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随着心脏起搏器起搏方式的不断进步和完善，逐渐由传统的右心室心尖部起搏发展为右心室间隔部起搏、希氏束起搏和左束支区域起搏（leftbundle branch area pacing，LBBAP）等。

希浦系统起搏是心脏起搏领域的研究热点和前沿技术，起搏方式包括希氏束起搏和LBBAP。

目前，LBBAP相较于希氏束起搏具有更便于植入定位，且起搏阈值较低，稳定性较高，操作难度也相对较小，因此应用较广泛。不同术式的起搏器植入术，对心电工作者诊断增加了不少难度。本文介绍两种心室起搏图形的3 种情况，包括起搏参数设置不当、起搏器电极脱位以及特殊起搏术式下起搏的正常运行。

1　起搏参数设置不当

病例1：患者，女，76 岁，因“胸闷1 天”入院。查动态心电图示慢性心室率心房颤动（ 平均心率49 次/分），交界性逸搏心律，三度房室传导阻滞。

12 天后行双腔起搏器植入术（LBBAP），将心房电极置于左束支区域，心室电极也置于左束支区域（用于备用起搏脉冲）。

术后患者从未在起搏器门诊随访。

4 年后，患者因身体不适来院复查，查心电图：如图1 有①②两种心室起搏图形交替出现，呈①— ② 间期短，② — ① 间期长的短长间期交替出现。

根据起搏器置入术式和起搏间期，达峰时间75 ms的电极为心房电极有夺获左束支，结合心电图特点，心房电极夺获心室对应于① 图形较窄，呈非选择性左束支起搏图形（V1 导联呈Qr 型，V5、V6 导联S 波较宽）；达峰时间90.66 ms 的心室电极夺获了左心室间隔面，心室电极夺获心室对应于②图形稍宽些，呈非典型完全右束支阻滞型（V1 导联呈Qr型，V5、V6 导联S 波变窄或消失）。

若从①图形往前量一个基础起搏间期，恰好落在前一个心动周期的T 波上，因为心房电极植入在左束支区域（心室范围内）所以在一些情况下有条件过度感知T 波，从而抑制了心房脉冲发放，同时触发后面的感知的AV 间期（SAV 间期），此处能测量出SAV 间期150ms（等于程控SAV 间期150 ms），因这个SAV 间期结束前无心室事件，所以这个间期结束后发放心室起搏脉冲。

① 图形是由心房脉冲起搏左束支区域产生的图形，而②图形是由心室电极起搏左室间隔面产生的图形，因而出现两种形态的心室起搏图形。

图1 心电图应诊断：双腔起搏器，心房电极接左束支区域，心房过感知T 波，建议起搏器程控。

程控数据显示：程控的SAV 间期150 ms，右心房感知1.0 mV，右心房感知灵敏度值为0.18 mV，此值设置过低，故将数值调整为0.5 mV 以及心室后心房不应期也做相应调整。

程控数据调整后复查动态心电图（图2）：全程以图1 中①图形起搏，说明程控起搏参数后起搏器恢复正常运行。

2　起搏器电极脱位

病例2：患者，女，66 岁，因“反复黑矇半年”，本院查动态心电图：窦性心动过缓（平均心率49 次/分），间歇性窦性停搏，共发生277 次停搏事件（停搏时间≥2.0 s），最长停搏时间为4.4 s；交界性逸搏及交界性逸搏心律。

拟诊断“ 病态窦房结综合征”收住入院。

16 天后行永久性起搏器植入术，植入百多力Edora4 DR 起搏器1 台：心室电极置于右心室室间隔中部，起搏参数良好；心房电极置于右心房心耳部，但心房电极参数不良，且极易脱落，故重新将心房电极置于右心房心耳部下方，测得心房起搏参数良好。

当天下午发现患者心电监护提示频发室性早搏，短阵室性心动过速；此时患者已做动态心电检查，动态心电图如图3。

图3 心室起搏图形呈两种，一种呈较宽的右心室起搏图形，另一种呈较窄的起搏图形。

复查床边胸片（图4），胸片确系心房电极导线脱位至心室腔内。

当晚再次行起搏器装置调整术：术中可见心房电极脱落，予以拔除心房电极后重置心脏起搏。

第2 次手术后复查动态心电图（图5）：全程以VVI 方式起搏。

图3 第1、4、6、9 起搏间期中，心室起搏图形较窄，与图5 中心室起搏图形一致，说明是心室电极起搏夺获的图形。因心室电极置于右心室室间隔中部，起搏图形与放置位置一致。这些起搏间期的心室脉冲是跟踪前面的心房脉冲而起搏，可见这些心房起搏脉冲起搏不良。

因心房电极脱落到心室，所以它不能夺获心房肌，又因与心室肌贴靠不牢固，因此是间歇夺获心室。而被心房脉冲夺获心室肌产生的电信号落在AP 脉冲后安全窗口内，心室感知到后被起搏器判断为交叉感知并在安全AV 延迟后发放心室起搏，即AV 间期100ms，呈短AV 间期的“夹心饼干”现象，即2 个脉冲中间夹1 个波形，为百多力起搏器安全AV 延迟功能的运行，以上情况重复出现导致反复运行安全AV 延迟功能（如图3中第1、2、3、5、7、8、10、11、12 和13 起搏间期）。

因此，从起搏间期中可以看到起搏的AV 间期（PVA间期）有2 种，短的为心室安全起搏所致，心房电极脱位至心室，长的PAV 间期是心房电极未夺获心室，程控的PAV 间期结束时起搏器发放心室脉冲并夺获心室，从图形看，因心室电极位于右心室间隔中位，夺获的QRS 波时限较窄；心房脉冲位于右心心尖部，起搏的QRS 波时限较宽；此为该病例出现两种心室起搏图形的原因。故图2 心电图诊断：房室顺序起搏，间歇性心房起搏不良，反复安全AV 延迟功能运行（心房电极脱位于心室腔）。

3　特殊起搏术式下起搏的正常运行

例3：患者，男，75 岁，起搏器门诊随访。

5 年前因“高度房室传导阻滞”，行心脏永久起搏器植入术（希氏束起搏+LBBP），将心房电极置于希氏束位置，心室电极置于左束支区域。为防止希氏束起搏阈值增高而失夺获，避免造成长时间心室停搏，临床多数情况下会植入心室起搏导线作为后备，希氏束起搏导线连接在脉冲发生器心房导线接口，心室备用导线仍插入心室导线接口，起搏模式一般设置为DVI 起搏模式。而本病例特别之处在于将心室电极置于左束支区域，并未直接设置DVI 模式，而是以DDD 模式起搏。患者常年在本院起搏器随访。

3 月前来本院复诊，复查动态心电图（图6）示：

呈两种心室起搏图形。一种起搏脉冲与QRS 波图形间期固定为50ms，QRS 波群和自身顺传QRS 形态一致，可见这些脉冲与QRS 波存在等电位线，说明此为选择性希氏束起搏图形，根据他的起搏术式可明确这是心房电极起搏图形；另一个图形呈非典型完全性右束支阻滞图形，起搏脉冲后紧跟QRS波，初始部位呈类似delta 波形态，说明他夺获左束支的同时还夺获了周边心室肌；V1 导联呈QS 型，I、V5、V6 导联S 波不明显，属于非选择性左束支起搏图形，是心室电极起搏的图形。

基础心律是房颤心律，当心房电极在心房起搏间期（AA 间期）结束前远场感知到心房事件（因该心房电极植入的位置比较靠近心房位置，所以在符合条件情况下会远场感知心房事件）就会抑制心房脉冲发放，如图（图7）腔内程控所示：远场感知心房颤动波，同时启动AV间期，在AV 间期结束前起搏器未感知到心室事件，就会在AV 间期结束后触发心室脉冲起搏；如心房电极在AA 间期结束前未感知到心房事件，会在AA 间期结束后发放AP 脉冲起搏。

所以，在起搏器正常运行时，也会出现两种心室起搏图形，一种由心房脉冲起搏夺获希氏束后的选择性希氏束起搏图形，另一种由心室脉冲起搏夺获左束支区域的非选择性左束支起搏图形。

图6 应诊断为：心房颤动；双腔起搏器，以AAI、VAT 方式起搏（心房电极行希氏束起搏、心室电极行左束支区域起搏），可见心房远场感知，建议起搏器程控。

4　讨论　

综上，两种心室起搏图形可由起搏器程控参数设置不恰当引起（病例1），此为心房颤动患者，故将心房电极置于左束支区域，又将心室电极置于左室间隔面（用作备用起搏），这样对患者来说比较安全。但心房电极置于心室区域，本来就容易过感知到心室内的信号，若程控参数心房的感知灵敏度数值设置过低，使其更容易过感知心室事件。

心房电极感知心室事件后触发了AV 间期，在AV 间期结束前未感知到心室事件，就触发VP 脉冲的发放，所以会出现起搏间期差别大的不同形态的心室起搏图形。

根据它的起搏术式，正常运行情况下也可能会出现两种不同形态的心室起搏图形，当心房脉冲不能夺获心室时会触发心室脉冲起搏，这点还应另外阐明，但这里并没有发生这种情况。

两种心室起搏图形也可由起搏器故障引起（病例2），因心房电极脱落到心室腔内，心房脉冲发放就有可能会夺获心室，而产生不同形态的心室起搏图形。

起搏器功能运行正常时也会出现两种不同形态的心室起搏图形（病例3），因心房电极置于希氏束，心室电极置于左束支区域，设置模式是DDD 模式，它在远场心房事件时会抑制AP 脉冲的发放，同时触发AV 间期，AV 间期结束前若没有自身心室事件，就会触发心室脉冲起搏；AA 间期结束前未感知到心室事件，又会触发AP 脉冲，所以会出现两种形态的心室起搏图形。

起搏希浦系统的起搏术式可产生近似生理性传导，术后起搏参数稳定等优点，心房电极植入部位选定在希氏束部位或左束支区域起搏的术式临床上应用越来越多。当双腔起搏器出现两种心室起搏图形，除了起搏器发生故障的原因，还应考虑到其他情况。

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