二级综合医院药剂科基本标准

一、分区布局

(一)

药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

(二)

药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要;区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

(三)

根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。

二、人员

(一)

药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。

(二)药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

(三)

药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。

(四)

药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6%。

(五)医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。

三、房屋

(一)门诊调剂室。日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡;日门诊量501-1500 人次，调剂室面积110㎡-160㎡;日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。

(二)住院调剂室。病床100-500张，调剂室面积80㎡-180㎡。设置有静脉用药集中调配中心(室)、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30%;只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5%-10%。

(三)静脉用药调配中心(室)。每日调配500袋(瓶)以下，调配室面积100㎡-150㎡;每日调配501-1000袋(瓶)，调配中心面积150㎡-300㎡。

(四)药品库。病床100-500张，药库面积80㎡-300㎡。

(五)其他部门工作室面积。

1. 药剂科应当设置办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制办公室等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。

2. 药剂科其他工作室用房面积应当按照其性质、任务、规模等实际需要配置。 3. 三

(四)中提出的调剂室和药品库面积，包含中成药用房面积，但不包括中药饮片用房面积。 中药饮片调剂室及其药库面积，按照国家中医药管理局的规定执行。

四、设备与设施

(一)

基本设备与设施。至少应当配备药品冷藏柜、麻醉与第一类精神药品专用柜、药品专用储存柜、血药浓度监测设备、计算机、打印机、温湿度控制装备、大窗口或柜台式发药装置和门诊调剂室发药显示屏等。

(二)

临床药学与药品质量监控设备与设施。根据医院规模、承担的任务和工作量等实际情况，配备与开展临床药学和药品质量监控等工作相适应的设备与设施。

(三)医院制剂设备与设施。根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施。

(四)静脉用药调配中心(室)设备与设施。根据医院静脉用药调配中心的规模和每日集中调配工作量以及《静脉用药集中调配质量管理规范》的有关规定，配备与开展静脉用药集中调配相适宜的设备与设施。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定岗位责任制和各项规章制度，包括人员管理、设施与设备管理、药品质量管理、药品供应管理、处方调剂管理、静脉用药集中调配管理、信息管理、高危药品管理、文档管理、安全管理、突发与危急事件处置管理等。

三级综合医院药学部基本标准

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一、分区布局

(一)

药学部的分区应当以病人为中心， 坚持统一管理及整体性原则， 确保

其功能和任务的落实。

(二)药学部的面积、布局和流程合理，应当能够保障开展正常工作;区域 划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

(三)根据本医院规模、任务和开展药学专业技术工作的实际需要，药学部 应当设置相应的科(室)，如药品调剂科(室)、临床药学科(室)、药品供应 科(室)、质量监控科(室)等。

(四)承担教学和科研任务的药学部，应当设置相应的教学和科研区域。

二、人员

(一)

药学部人员岗位设置和药学人员配备， 应当能够保障药学专业技术发

挥职能，确保药师完成工作职责及任务。

(二)药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8% 。

设置静脉用药调配中心、

对静脉用药实行集中调配的药学部， 所需的人员以及药

学部的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

(三)

药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科 毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的 30% 。

(四)药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的， 应当不低于 13 %，教学医院应当不低于 15% 。

(五)医院应当按照有关规定，培养、配备专科临床药师。

(六)

承担教学和科研任务的三级医院， 应当根据其任务和工作量适当增加 药学专业技术人员数量。

三、房屋

(一)门诊调剂室。日门诊量 1501-2500 人次，调剂室面积 200 ㎡ -280 ㎡ ;

日门诊量 2500 人次以上，每增加 1000 人次，调剂室面积递增 60 ㎡

;日门诊量 大于 4500 人次，每增加 1000 人次，调剂室面积递增 40 ㎡ 。

(二)

住院调剂室。 病床 501-1000 张， 调剂室面积 180 ㎡ -280 ㎡ ; 病床 1000 张以上，每增加 100 张床位，调剂室面积递增 20 ㎡ 。

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设有静脉用药集中调配中心， 对静脉用药实行集中调配的， 则住院调剂室的 面积应当减少约 30 %;只对危害药物和肠外营养液实行集中调配的，应当根据 其调配规模和工作量减少 5 % -10 %。

(三)静脉用药调配中心。每日调配 1001-2000 袋 ( 瓶 ) ：调配中心面积 300 ㎡ -500 ㎡

;每日调配 2001-3000 袋 ( 瓶 ) ：调配中心面积 500 ㎡ -650 ㎡

;每日调 配 3001 袋 ( 瓶 ) 以上，每增加 500 袋 ( 瓶 ) 递增 30 ㎡ 。

(四)药品库。病床 501-1000 张和门诊量 1000-2000 人次 / 日：药库面积 300 ㎡ -400 ㎡ ;病床 1000 张和门诊量 2000 人次 / 日以上，每增加 150 张床或者 门诊量 1000 人次 / 日，药库面积在 400 ㎡

基础上递增 30 ㎡ 。

(五)其他部门工作室。

1. 药学部应当设置办公室、 药学信息室、 临床药师办公室、 药品质量控制室

及必要的学习生活区等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。

2. 药学部其他工作室用房面积应当按照性质、任务、规模等实际需要配置。

3. 三

(四)中提出的住院调剂室和药品库面积，包含中成药用房面积，但不 包括中药饮片用房面积。

中药饮片调剂室及其药库面积， 按照国家相关规定执行。

四、设备与设施

(一)

基本设备与设施。

至少应当配备药品冷藏柜、 麻醉和第一类精神药品

专用柜、药品专用储存柜、温湿度控制系统、血药浓度监测设备、计算机、打印 机、分析天平、显微镜、酸度计、紫外可见分光光度计、大窗口或柜台式发药系 统和门诊调剂室发药显示屏等， 逐步配备全自动分包装系统、 自动化调剂配方系

统和药品管理信息系统。

(二)药品质量监控和临床药学、临床药理设备与设施。根据医院规模、承 担的任务和工作量等实际情况，

配备与开展药品质量监控和临床药学、 新药临床

研究与药学教育、

药学研究等工作相适应的设备与设施。 建立药学信息系统、 临

床用药支持系统。

(三)医院制剂设备与设施。根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监 督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施。

1 有严格执行的制度

药事委员会工作制度，岗位责任制度，查对制度，领发制度，特殊药品和贵重药品的管理制度，效期药品的管理制度，药品的分装、处方管理制度，不良反应报告制度，报销制度，差错登记，交接班管理，调剂制度，保管和养护制度，进货检查验收制度，抗菌药物的合理使用管理制度等。工作中强调制度执行力和责任心。制度的制定依据药品管理法 、医疗机构药事管理暂行规定、麻醉和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则等有关法律法规。

2 日常工作安排

打扫卫生，早晨门诊及住院药房处方的审核、装订、盖章、登记、归位;测量并登记温湿度;短缺药品的罗列、请领、拉回、归位、摆放整齐、干净;毒麻药品的整理、登记、交接;药品的保养等杂事在每日9∶30以前应该完成，10∶00以后全科室的主要精力应放在门诊调剂，病区摆药，并及时将短缺药品登记。这样可以解决患者取药高峰的拥挤及退药、出院带药的着急。

3 门诊调剂、住院药品调剂作为一线工作岗位，调剂人员对处方形式和处方用药适宜性进行审核

对规定做皮试的药物，处方医师是否注明皮试及结果的判定，处方用药与临床诊断的相符性，剂量、用法，剂型与给药途径，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。处方经审核存在安全用药问题，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并做记录，不得擅自更改。调剂处方要四查十对。发药时要交代用药情况。处方当日有效。保证用药的安全、合理、有效。在完成以上工作的基础上还要优质服务：(1)着装整洁、以礼相称、举止文明、热情待人;(2)维护顾客的人格、情感和隐私;(3)理解沟通与主动尽责。更重要的是加强业务学习，提高科室药剂人员素质，加强药学服务的能力，用我们的药学服务树立良好的药剂人员形象，做好药物咨询工作，耐心解答，展现医院优质服务的窗口形象。住院药房24 h要提供夜间门诊取药、住院病人的随时取药窗口，以保证用药的方便、及时。

4 药品的采购摆放管理

根据《基本药品目录》和《药品集中招标中标目录》，结合临床用药情况与库存情况制定药品采购计划，由药械采供科主任审核后报分管院领导批准后执行与医药公司签订供货合同。医院所有的药品完全按照招标进行采购，实际工作中遇到中标药品买不到的情况，而工作中又急需没有替代药品，就将此药品单独列出，上报药事委员会研究另行采购。计划数量依据上月底库存加上月消耗和各科主任依据特殊病人预约计划而成，由于库存资金积压少、周转快，适应季节变化，依据疾病流行情况尽量做到满足临床供应和门诊病人的需要。进入医院的药品要严格验收。

药品的摆放要按剂型分类摆放(片剂、注射剂、大液体，内服外用分开，特别是外用药要有醒目的标识“红字白地”，以提示调配时注意)，按药理性质分类(心血管类、呼吸系统类、消化系统类、抗生素类)，将使用频率最多的药放在最容易手取的地方，中成药和草药分开，特殊药品专柜加锁，麻醉药和第一类精神药品周转柜、第二类精神药品周转柜分别加锁 。按药品的性质分类保存(冷藏，遮光、通风)。

5 药品的保管和养护

药房、库房配有温湿度登记表每日登记，温度、湿度范围明显标示于温湿度登记本上，并采取通风、喷水、拉窗帘等措施调整。库房、药房都配有冰箱，主要使用冷藏部分，保存生物制品、酶制剂和一些抗生素。冬天的时候要经常检查暖气是否漏水。所有的药品都应做到离地10 cm，用木板做10 cm高的架子用以防潮，用来摆放大液体，整件药品摆放的时候注意离墙30 cm，每个品种之间留有间隔，定做的带有柜门的铁柜用来存放口服药、脱离大包装的针剂。专人以月为单位定期检查药品是否有发霉、变色、沉淀、变质、过期、失效、破损等情况，发现后放入不合格库区，禁止再用，并报破损或退回厂家;定期撒放老鼠药;库房不设窗户，配换气扇，能够遮光、降温;药房、库房都对药品的储存实行色标管理，待验、退货药品区为黄色小圆盘标示，合格、零散、待发药品区为绿色小圆盘标示，不合格药品库区为红色小圆盘标示。每季度一次药品变质、过期、破损统计工作，须经分管院领导批准后进行处理。定期打扫。对所有的药品都实行效期管理。所有药品都不离开最小包装，遇有需购买零散的药品时，开启瓶盖，售出的零散药品用药袋包装，注明用法、用量，向病人解释清楚。剩余药品依旧存放于原包装，并注明零散药品。保证所提供药品的质量。

药品实行分级管理，计算机的使用可使每种药品都可以在动态的情况下，随时核对其数目，账目清晰、公开、透明，每个人都是药品的主人，起到互相监督作用。但将所有药品每日清点，工作量大，将每支金额在10元以上、每片在1元以上的药品列为贵重药品，贵重药品清点两人配合大约需30 min，可以成为日常工作，西药房在9：00以前完成，病区药房可以在夜班交接时完成此工作;将效期在6个月内的药品列为近效期药品，近效期药品查询可以自动生成，15天以上无销售的药品按滞销药品管理，将滞销药品登记，打印发放各科室，希望在失效前1个月用出;将效期在1个月以内药品下柜，停止销售;库房在检查验收时近6个月内的药品不应接收，特殊情况和厂家约定随时退换，并将退换货工作及时完成。不合格药品一经确认，须立即存放于“不合格药品柜”，不得再上架销售，并及时上报医院负责人处理。对已售出的不合格药品，应积极与顾客取得联系，全力追回，并对顾客给予相应的赔偿，不合格药品的调查、确认、处理、报损、销毁等各项记录应保存3年以上备查。同时质量管理人员应对不合格药品的情况进行全面调查，综合分析，查明原因，分清责任，采取预防措施。医院要将不合格药品的调查结果和有关资料及时报告当地药监部门。不合格药品集中销毁时，应在当地药监部门和质量管理人员的监督下进行，并填写销毁记录，同时报当地药监部门。每月将月消耗、库存、入库金额进行核对。应该支出金额加库存金额等于入库金额。如有不符，要及时查找原因。在工作中计算机处方划价准确，减少了药房人员的工作强度，使得药学人员有更多的时间提供药学服务。

6 麻醉精神药品的管理

所有参与麻醉药品取用的工作人员都要取得麻醉药品培训合格证，具有基本的业务、道德、法律素质，能够严格按照麻醉和精神药品的各项法律法规操作。严格按照“ 五专”管理，麻醉和第一类精神药品处方为粉红色、第二类精神药品的处方为白色，专人负责麻醉和精神药品的账册，专人负责此类药品的使用登记，专用保险柜保存，保险柜双锁，分别由两人持有钥匙，并有周转柜，每日交接，交钥匙的同时交接药品并做好交接登记;为了让癌症和手术病人及真正需要止疼的病人用上此类药品，又不让此类药品流入社会滥用，麻醉和第一类精神药品每次限开一次量，第二类精神药品、口服药限开3日量，麻醉药品癌症病人凭证断证明可以开3日量，回收所有空安瓿并登记，必须有患者的知情同意书、有严格的身份证号登记、病历记载，查看癌症病人二级以上的诊断证明书，由护士签名才可以领取药品。急诊病人在手续不全的情况允许使用一次剂量，事后补齐手续。不允许退此类药品，开出的此类药品未使用，医院有权无偿收回，并做记录后销毁。此类药品每日清点，数量相符。目前的工作量每日需30 min完成。此类药品从购进医院验收完毕就放入保险柜保存，药房有放护栏，保险柜放在值班室 ，24 h有人值班，而且医院总值班监控和药房相连，总值班电话记录在电话机旁边，以备急用。月底将消耗、库存报保卫股，加强监管力度。

7 药学服务

需要开展的药学工作有：处方的审核，用药咨询(药品的正确用法、疗效、不良反应)，每月出版一期药讯提供药物的用法、用量、注意、建议。定期建立现有药品册，给临床提供有关药物信息，提供用药建议。定期将药品价格公布于门诊大厅，每月将抗生素、心血管药物的处方比率、金额比率上报医务室，一定程度上控制了此类药的滥用。每月汇总并抽查30本病历分析其用药不合理情况，每月下临床1次，各科室有药品不良反应报告表，发现后及时填写上报，每月汇总上报。临床药师下临床虽不能充分满足临床的需要，但这项工作正在逐步的完善。门诊西药的窗口咨询工作也在调剂的同时逐步开展。即将做的工作是收集处方进行统计分析，做近期内的药物经济学和药物流行病学的研究，用科学的方法指导临床用药，充分发挥药剂人员在药物使用方面的指导作用。在科室成员不断学习的情况下能够在药剂科开展药敏试验、血药浓度的监测。

实践得出，推行规范化的服务后，工作较顺手，患者满意度高，在保证供应的情况下，逐渐加强药学服务，以适应发展的趋势。

一、 怀集长城医院药事委员会

医院药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员2名。医疗业务主管负责人任主任委员，药剂科负责人任副主任委员。药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。药事管理委员会的日常工作由药学部门负责。 药事管理委员会的职责是：

1.认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施; 2.确定本院用药目录和处方手册;

3.审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请;

4.建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作;

5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见;

6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正;7.组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。 二 、怀集长城医院药品采购制度

1.根据本院医疗科研的需要，按照基本用药目录采购供应药品。 2.主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作。

3.密切注意药品库存情况，防止药品供应脱节，避免药品积压，过期失效。 4.掌握药品发展情况，了解医疗市场动态，协助科主任向科室推荐高效、优质、安全、价廉的新药。

5.严格按照规章制度采购毒、麻、限、剧药品。

6.不得以任何理由收取或将帐外给的“回扣费”、“提成费”、“折扣费”、“让利费”、“好处费”等占为已有或集体私分。

三、怀集长城医院药品验收制度

1.购回药品应立即验收入库。购入、调进或退库的药品，有采购员或经手人根据原始凭证入库，药库人员负责验收，二人核对后并双签名。验收时如发现药品与原始所载数量、规格质量、批号、有效期、厂名不符，应根据情况查明更正或退换，凡变质失效及伪劣药品应拒绝验收入库。

2.贵重药品、毒、剧、麻药入库时，必须有固定保管人在场，共同验收入库封存，并设专本登记入账。

3.本院制剂药品入库，必须有药检合格通知书，方能验收入库。 4.药物保管：

4.1库存药品要建账立卡，出入库账卡，单据要写清楚，按进货发票和领药单据及时记帐，做到出入有据，帐物相符。帐目按一定顺序排列编码分类，科学实用。4.2库存药品保管完好，并根据四季气候变化，特别是雨季要勤检查。要设专人负责定期、定时检查，并要经常注意药库的温度、湿度、光线等，对于中药应防止虫蛀、鼠疫、发霉、泛油、变色、风化、升华等。库存药品做到用旧储新，远期先用，先进先出，后进后出，以防存放时间过长，降低疗效，甚至变质造成浪费。及时核销过期、变质药品。

4.3库存药品应按其性质划分仓位存放，普通仓、危险品仓、低温仓;饮片库应符合要求，排放整齐，经常保持清洁卫生，并标明名称和进货日期，防止差错。4.4仓管人员要经常与调剂、制剂、采购人员联系，介绍药库药品库存情况，对计划供应的短暂药品，应“先危、急、重、住院;后一般门诊”的原则。有定期清点、统计制度(有记录)。药库每季全面清点一次，并做好销存统计工作，发现问题，应及时报科主任处理。

4.5麻、毒、剧中药的保管，按《麻、毒、剧药品的管理办法》管理。贵重中药固定专柜加锁专人保管，帐物要相符。

4.6药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾和盗窃以及其它事故发生。除药库工作人员外，非因公其他人员不得进入仓库。 5.加强对效期药品管理规定

5.1加强对效期药品的管理，建立效期药品管理登记本，对效期药品逐一登记。5.2严格控制效期药品购进，一般情况下，有效期不足半年的药品不予进货。 5.3对有效期药品应严格做到先进先用的原则，并定期向临床通报库存药品效期情况。

5.4严禁使用过期失效药品，超过有效期的药品一律停止使用，并按有关手续办理报废。 6.药品领发：

6.1领药时必须根据正式领药单方能发出，领发时要按数量逐味点交，仓管人员与领药者核对无误后共同签字或盖章，如有不符立即核对更正。药品出库后发现数量或品种不足者，应由领药者负责。

6.2领取整件中药时，应由仓管员根据领药单位的领药申请单逐味称量药品出库，按实际出库数开出调拨单办理签领手续。

6.3剧毒药品应按《麻、毒、剧药的管理办法》领发，贵重药品应由专人领发，并严格执行当面点交制度，定期检查质量情况。

6.4药库不得凭处方直接发放药品(急救、特殊情况除外，但应及时补办手续)。7.药库未经医院领导批准，不得对外代收、代购、转让药品。

四、怀集长城医院药库管理制度

1.药品采购工作管理制度

1.1为了加强对药品采购工作的管理，确保采购药品质优价平，保证临床用药需要，杜绝采购中的不良反应，为制订本制度。

1.2药品应按计划采购，先由药库主管人员根据临床用药的需要，提出采购计划。须经药剂科主任审查后交主管院长审批后，然后交采购员采购，未经批准，采购人员不得擅自购进药品。

1.3新药采购须经临床科主任提出申请，药剂科提出审查意见，报主管院长审批(必要时召开药事委员会讨论)后，方可采购。 1.4临时急救所需药品，可先行采购，随后步办手续。 1.5采购时应认真核对药品种类，质量，等级，数量、单价，注意品种的真伪，严格按计划采购，做到有药用，不脱销，不积压，特殊情况应向药剂科主任报告。1.6坚持主渠道采购药品，所以西、成药品及中药应在医院选定的正规医药经营公司采购，反对厂家直销药品，严禁从非法经营者手中采购药品。

1.7药品采购人员应自觉履行职责，廉洁自律，不得以任何借口收取经销单位的回扣或“好处费”，如有违反者，一经查实，立即调离岗位，并视情节严重情况给予行政处分，以至追究刑事责任。 2.计划预算采购

2.1药库主管人员应根据临床用药的需要，提出采购计划。须经药剂科主任审查后交主管院长审批后，后交采购员采购，未经批准，采购人员不得擅自购进药品。2.2库存药品量一般以不超过3个月周转为宜，对季节性强和紧缺品种，可适当增加库存量。

2.3采购时应认真核对药品种类、质量、等级、数量、单价，注意品种的真伪，严格按计划采购，做到有药用，不脱销，不积压，特殊情况应向药剂科主任报告。2.4临时急救所需药品，可先行采购，随后补办手续。

五、怀集长城医院药品存储设施设备管理制度

养护员每日上午9点、下午2点各一次对库房温湿度进行记录，超出范围及时采取调控措施并记录，按各储存仓库的温湿度要求，配合保管员进行仓库温、湿度的监测和管理。

药品养护员负责养护用仪器设备、温湿度检测和监控仪器、仓库在用计量仪器及器具等的管理，按《监视和测量装置的控制程序》执行。

养护员每日上午9点、下午2点各一次对库房温湿度进行记录，超出范围及时采取调控措施。

六、怀集长城医院药品保管、养护管理制度 第一条

药品应按规定的储存要求分类存放、保管，并做到：

(一)按药品特性和温、湿度要求储存于相应的库房或设施设备中;

(二)在库药品均应实行色标管理。其中：合格药品库(区)为绿色，待验药品、退货药品库(区)为黄色，不合格药品库(区)为红色;

(三)药品与库(区)地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间距或隔离措施;

(四)药品与非药品、内用药与外用药之间应分开存放，易串味的药品、中药饮片以及危险品等应与其他药品分开存放。

第二条

在库或药房药品的日常养护应做到：

(一)库房和药房应配备温湿度监测与调控设施，每日应对温湿度进行监测并有记录，对不符合温湿度要求的应及时采取通风、降温、除湿等调控措施;

(二)对质量不稳定的药品、拆零药品、近效期药品、长时间储存的药品应作为重点养护品种，加强养护，中药饮片应按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护;

(三)药品养护人员应对库存药品根据流转情况定期进行质量检查，发现问题及时处理并有记录。

第三条

医疗机构应对质量不合格药品进行控制性管理，并做到：

(一)发现不合格药品应按规定的要求和程序上报，并及时查明质量不合格的原因;

(二)不合格药品要单独存放，并有明显标志;

(三)合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的处理程序和记录。

第四条

凡有质量问题的药品，不得向病人或患者使用。

第五条

医疗机构库房、药房用于储存和陈列药品的货柜、橱窗应保持清洁卫生、干净整洁，并做好防盗、防火、防潮、防腐、防污染、防鼠等工作。

第六条

药房陈列药品应按系统、科别、剂型或用途整齐摆放，药品分类标志醒目。

七、怀集长城医院药剂科药品调配及使用制度

1.在药剂科主任领导下，贯彻执行《药品管理法》，并检查、监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全有效，严防浪费。

2.调剂工作人员工作时要严肃，精神集中，根据有处方权的医师(士)签署的正式处方配方，调剂人员本人及其家属的处方须经由其他调剂人员调配。 3.调剂人员严格执行操作规程和医嘱、处方管理制度，认真审查和核对，确保发出药品的准确、无误。对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。对配伍禁忌、超剂量的处方，调剂人员应拒绝调配;必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。

4.中药调配过程中，凡矿石、贝壳、果实种子类药品，均需打(杵)碎配发，“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品，均应按医嘱单包，并在小包上注明煎服方法。

每剂中药误差不许超过±5%，周岁以下小儿用药和毒、剧药品必须逐味、逐剂称量。

5.每张处方一般不超过3日量，急诊限于2剂，慢性病可根据病情需要适当增加。凡医生注明急重病或残疾人以及70岁以上老人的处方，一律给予优先配发。 6.药房根据工作量配备复核员。配方及核对人员实行双签名。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。

7.药剂科领导要经常深入药房，抽查复核配剂质量。

8.毒、麻、限剧药品的处方，按有关麻、毒、剧药管理条例管理。贵重药品要有专人、专柜保管，并设簿登记逐方销存，并定期检查销存情况。

9.药品应分类存放，排列整齐，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签即改。新药增加及短缺品种，应及时通知有关科室。

10.补充药品时，注意药品有无过期或变质，原有药品应放置在新添药的上面，以免药品过期积压，保证药品质量。

11.药品使用过程中，发现有质量问题，应立即向有关人员提出，查找原因，如因领用后保管不善或使用时间较长造成药品过期、虫蛀、发霉、变质的要追究责任。

12.药房的衡量器具，应经常保持清洁，固定位置存放，定期检查灵敏度。 13.保持药房秩序，其他人员非公务不得随便进入。要保持药房整齐、清洁。除特殊情况外，未经核价、收费一律不得先拿走药品。

14.要做好防火安全保卫工作，严禁在药房内吸烟。值班人员不得带外人(包括家属及本院职工)进入药房。

15要保持室内卫生清洁，不得堆放杂物。工作人员衣冠要整洁，待人要文明礼貌。

八、怀集长城医院药剂科主任岗位制度

1在业务院长领导下，指导本科各项业务技术工作。

2指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。 3 督促检查毒、麻、限剧、贵重药品和其它药品的使用管理情况以及检验鉴定 工作。

4经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论。

5开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。

6担任教学工作，指导实习生、进修人员培训工作，做好科内各级人员业务培养提高工作。

九、怀集长城

一、根据用药情况，提交采购计划。

二、负责药品质量验收、入库保管、养护工作。

三、负责对药房、临床科室的药品发放工作。

四、负责对药品的有效期进行监督管理。

五、负责对麻醉药品的申请购入、发放及管理工作。

六、负责对所管辖内药品的盘点，要求做到帐物相符，库存合理。

七、做好库房内卫生、安全、防火、防盗工作。

十、怀集长城医院门诊药房工作人员岗位职责

1.在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

2.负责指导本室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。 3 .负责药品检验、鉴定、保证药品 质量符合药典规定。

4.组织参加科研和技术革新，配合临床研制新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，提高疗效。

5.检查毒、麻、限剧、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及处理。6.担任教学和实习、进修人员培训工作，组织本科技术人员的业务学习。在科主7.任领导下根据医院的中心工作及本科室的工作计划，管理本组工作，完成工作任务。

8.教育本组成员认真执行专业技术操作规程及各项规章制度，严格遵守岗位责任制。

9.根据本组业务情况安排组内工作及值班人员。工作中发现问题应及时处理，但重大问题和严重差错事故应立即向科领导汇报，并根据领导意见进行处理和工作。

10.经常向领导汇报小组工作及人员工作情况，提出合理化建议，反映群众的要求，协调好各科室的关系，做到全科一盘棋。

11.定期召开小组会，提出工作要求，关心职工生活，团结小组成员，共同做好药剂工作。

12.认真准确地填写考勤记录、差错事故和各项统计工作及上报报表。 13.做好节假日及日常排班工作，并督促检查组员注意安全、做好防火、防盗工作。

14.在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

15.参加药品调配、制剂工作。认真执行规章制度和技术操作规程严防差错事故 16 .负责药品检验鉴定、药品检验器材的使用保养，保证药品质量符合药典规 17.参加科研和技术革新，了解新产品、新剂型使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向科室介绍新药。

18.检查毒、麻、精神、贵重药品管理使用情况，发现问题及时研究解决，并呈报上级。

19.担任教学和实习、进修人员培训工作，指导药剂士业务学习和工作。 20.完成分管的业务工作。 21.在药剂师指导下进行工作。 22.按照分工负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送登记、统计、药品制度和处方调配等工作。

23. 主动征求科室意见，不断改进药品供应工作。检查本室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级汇报。

24.认真执行各项规章制度、技术操作规程和岗位责任制，严格管理毒、麻、精神及贵重药品，严防差错事故。。

25.经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等仪器设备，保持性能良好。

26.参加一定的科研和技术革新工作。 27.在药剂师、士指导下进行工作。 28.负责处方调配和一般制剂工作。

29 .协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。

30.协助药剂士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

31.负责所在工作室的清洁卫生工作。

32.在科主任领导和药剂师、士指导下进行具体工作。

33.协助药师、士做好调配和一般制剂的准备工作及事务性工作。 34.协助药剂士进行仪器清洗、消毒、灭菌、机械修理工作。 35.进行药品分发、保管、回收、下送、登记工作。 36.负责所在工作室的清洁工作。

37.熟练掌握所在部门从事的技术操作的要求，严格执行岗位责任制、各项规章制度和操作规程，做好安全保卫工作。

39.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见;

40.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议; 41.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案; 42.指导护士做好药品请领、保管和准确使用工作;

43.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息;提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识; 45.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 十

一、怀集长城医院药品采购员工作职责

1.为了严格执行《药品管理法》、《产品质量法》、《合同法》及 GSP等有关法律法规，依法购进，确保药品质量，保护公司利益，特制定本制度。

2、购进药品必须选择具有合法资格的供货单位，严格从证、照齐全的单位进货。3.采购员应熟悉业务，做到“六进二有底”，“六进”是指：优质产品优先进，紧俏产品计划进，一般品种平衡进，急救品种及时进，季节品种提前进，有效期品种分批进。“二有底”是指市场信息和库存动态有底。 4.购进药品应符合以下基本条件： (1)、合法企业所生产或经营的药品。 (2)、具有法定的产品质量标准。

(3)、必须有注册商标、批准文号和生产批号。

(4)、进口药品应有符合规定的、加盖了供货单位质量机构印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件。

(5)、医疗器械必须有鉴定批准号、样机样品鉴定批准号或投产鉴定批准号或在产产品登记号。

(6)、包装和标识符合有关规定和储运要求。

(7)、中药饮片应标明生产企业、产地、批号、生产日期等。

5.从首营企业购进或购进首营品种，必须严格按照《首营企业及首营品种质量审核制度》进行审核(主要是首营企业所需资料和首营品种所需资料必须齐全)，审核批准后，方可进货。

6.购进药品必须签定购进合同(内容包括品名、规格、单位、剂型、数量、单价、金额、质量条款、交货日期及方式、地点、结算方式等)，明确质量条款，合同签定后交专人妥善保存。

7.购进药品应有合法票据(随货同行和发票)，发票应及时让供货方开据，取得后交财务。做到票、帐、货相符。进药品必须选择具有合法资格的供货单位，严格从证、照齐全的单位进货。

8.购进人员应遵守职业道德，格守商业秘密。不得做损害公司的事情和有损公司名誉的现象。 9.购进人员在接到采购计划后，应及时采购，保证供货。 10.服从领导指挥，积极配合各部门之间工作，团结同志。

11.本部门同事之间应经常互相交流，互通信息，相互学习，共同提高。 12.本制度如有与公司制度冲突，按公司制度执行。

十

二、怀集长城医院新药采购审批制度

为加强我院新药购进工作的管理，特制订以下制度：

1. 新药申请须由临床科室专业组长(或主治医师)以上的医师提出，须经科主任签字后，由药剂科审查，再报药事委员会讨论通过后，由主管院长签字批准方可采购。药事会通过的新药由《药讯》予以公布出来。

2. 新药申请化学药品只写化学名，中成药只写通用名，不写商品名，不填写生产厂家，申请批准后由药事委员会根据价格、质量及信誉、是否社保用药目录、是否中标产品等来确定生产厂家。既保证药品优质优价，又能杜绝药品供应商的促销活动。

3. 新药使用采取谁申请，谁负责使用的原则，如新药购进后无人使用，而致药品过期报废的，则按报废金额从申请人的奖金中扣除。

4.一般药品原则上不再进行特批购进，必须经由医生申请，药事委员会讨论通过的审批手续进药，对于抢救用药或专科急用药物 须由院长、主管院长和药剂科主任共同批准才可作临时少量购进，待药事委员会正式审批之后方可批量购进。5.中标药品的选用原则是：在用品种厂家已中标的，原则上仍继续使用;在用品种厂家未中标的，由药事委员会从中标品种中提出初选取意见、理由，报药事委员会全体委员会议审批通过。未使用过的中标品种欲进医院，按新药购进程序进行审批。

6. 严格药品采购审批制度。由仓库根据用药情况从网上订出采购计划，由药剂科审查后，报主管院长审批，采购应严格按计划购药，未经批准不得擅自购进药品，亦不准随意更换药品生产厂家。

7.各临床科室应加强对科室药品使用的管理，禁止科室或医师个人代销药品;严禁开大处方，开高价药;严禁收受药品回扣费、开单费、临床促销费等;严禁医师指定病人到社会药店取药。上述情况一经发现，将严肃处理。

8. 加强对购进新药的管理工作。申请购进使用新药的临床科室应负责对购进新药的临床使用安全性、有效性进行评价;药剂科负责对购进新药的运作情况进行监控，如有发现有明显的不良反应、疗效不确切以及厂家有临床促销工作，应立即停用该药。

9. 药剂科指定专人，在统一规定的时间内接待介绍新药的医药代表，严禁医药代表进入临床科室推销或促销药品，一经发现立即停止使用该厂的药品。

十三 、怀集长城医院制度中药饮片采购

为认真贯彻执行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《产品质量法》、《计量法》、《合同法》等法律法规和本公司的各项质量管理制度，严格把好业务经营质量关，确保依法经营并保证药品质量，特制定本制度。本制度适用于药品采购、销售管理。

1.严格执行本公司《药品采购控制程序》的规定，坚持“按需进货，择优采购，质量第一”的原则。

⑴

在采购药品时应选择合格供货方，对供货方的法定资格、履约能力、质量信誉等应进行调查和评价，并建立合格供货方档案。

⑵

药品采购应制定计划，并有质量管理机构人员参加;采购药品应签订书面合同，明确质量条款。

⑶

采购合同如果不是以书面形式确立的，购销双方应提前签订注明各自质量责任的质量保证协议书。协议书应明确有效期。

⑷

购进药品应开具合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、物相符。票据和记录应按规定妥善保管。

2.首营企业和首营品种应按本公司《首营企业和首营品种审核制度》的规定办理有关审核手续。

3.不得购进超出公司经营范围的药品。

4.按规定签转药品付款凭证。付款凭证应有验收人员验收合格签字后方能签转财务部门付款。凡验收不符合规定和未经验收人员签字者，一律不予签转付款。 5.凡经质量管理部门检查或上级药品监督管理部门通知的不合格、过期失效、变质的药品，一律不得开票销售，已销售的应及时通知收回。需报损的药品，应按公司《不合格药品管理制度》的规定进行。

6.业务人员应及时了解药品库存结构情况，合理制定业务购进计划，在保证满足市场需求的前提下，避免药品因积压、过期失效或滞销造成的损失。 7.本公司不得开展直调药品业务。

8.公司应依法将药品销售给具有合法资格的单位。

⑴

在销售药品时应注意对客户的法定资格、承付能力、商业信誉等进行调查、评价和验证，以保证经营行为的合法性;

⑵

销售人员应正确介绍药品，不得虚假夸大和误导用户。

⑶

销售药品应开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、帐、货相符。销售票据和记录应按规定妥善保存。

9.中药饮片必须按照购进包装销售，不再进行分装，公司不设立分装室。 10.定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助质量管理部门处理用户投诉和质量问题，及时进行质量改进。 附件：

药品购进记录

中药材、饮片购进记录

十

四、药剂科工作制度

医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，是提高医疗质量保证患者用药安全、有效的重要环节。药剂科在院长或主管院长的直接领导下，负责全院药剂工作。

1.按照《药品管理法》及相关法律、法规和本单位管理的规章制度，具体负责本院的药事管理工作，负责组织管理本院临床用药和各项药学技术服务。 2.药剂科建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程，监督检查本院各医疗科室合理使用药品情况，防止滥用和浪费。

3.及时传达、贯彻、执行上级机关和院领导有关药剂工作及医院中心工作的指示。4.负责领导督促检查药剂科所属的各专业组的工作及购入新药品品种和新制剂的审批。

5.做好用药咨询，结合临床做好合理用药、介绍推荐新药，协助临床做好新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，及时向卫生行政部门报告并提出改进和淘汰品种意见。

6.负责承担医药院校学生实习和药学人员进修工作。 7.组织实施药品登记及中西药房、制剂室各项的统计工作。

8.杜绝在购销药品业务往来中出现将账外给的“回扣费”、“提成费”、“折扣费”、“让利费”等占为私有或集体私分;杜绝科室、个人以任何理由私购或代售药品、保健品以谋取私利，一经发现，即向医院报告，严肃处理。

十

五、怀集长城医院药品破损报废制度

1.因工作不慎损坏药品的，应由当事人填写破损登记表，写明损坏原因。由科主任酌情处理。

2.药品因过期、失效、变质需要报废处理的，由保管人员提出申请，写明原因，由科主任批准方可报废处理。特殊情况时应向院长汇报。

3.药房领出的原包装药品如发现质量不合格现象，应及时与仓库或供应单位提出更换、退货或改包装处理。

十

六、怀集长城医院药剂科差错事故登记制度

1.必须建立差错事故登记本，对差错事故应详细登记。注明日期、地点、当事人、原因、经过、后果及处理办法等。

2.对发生的差错事故应及时处理，设法补救，情节严重的及时向有关科室及院长汇报。

3.定期召开差错事故讨论会。分析问题原因，总结经验教训，制订预防措施。 十

七、毒、麻及精神药品管理制度

1.麻醉药品管理制度

1.1药剂科应严格按照《麻醉药品管理办法》对麻醉药品进行管理。购买麻醉药品必须按国家规定的手续购买。药剂科负责人应对每次购药的品种、数量严格审查，并经常检查，核对帐物。

1.2麻醉药物要有人专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。 1.3麻醉药物及总帐，应专人管理，进行逐日消耗登记。每月将使用情况，制表报药剂科负责人。

1.4应选用结构坚固，安全保险的铁柜或木柜存放，加锁保管，不得与其他类药品混放。

1.5应建立麻醉药品收支总帐用以记载麻醉药品收支情况，并由专人负责管理，应做到日清月结，帐货相符。帐册保存期为5年。

1.6麻醉药品消耗时，应逐方进行登记应该对相应制剂成品、数量，并进行登记。1.7应用麻醉药品配制制剂，必须有两人以上进行投料，并双签名。

1.8处方用量及连续使用时间，注射剂不得超过2日量，水散片剂不得超过3日量，连续使用不得超过7天。 2.毒、限、剧药品使用管理制度

2.1药剂科应按照《医疗用毒药、限制性剧药管理规定》对科室所保管的毒、限、剧药进行严格管理。应设置专人管理，设专柜加锁贮存不得外借，柜外正面标明“毒”(黑色)、“限剧”(红色)字样，以引起重视与注意。

2.2调配毒药处方时要有第二个人核对，并使用毒药天平或其它精密仪器称量，调配完毕要清洗全部用具及桌面。

2.3开写毒、限剧药品处方，要严格按规定执行，药名不得缩写并要写明剂型和规格。

2.4毒、限剧药袋、标签必须按规定印制和使用。

2.5药剂科主任对毒、限剧药品的使用管理情况，每月要定期检查，必要时随时组织人员进行检查，并做好记录存查。 3.精神药品管理制度

3.1药剂科及有关医疗科室应严格按照国家有关对精神药品进行严格管理。建立药品收支帐目，按季度盘点，做到帐物相符，发现问题立即报告当地行政卫生部门及时处理。

3.2精神药品应合理使用。严禁滥用，除特殊需要(精神癫痫病患者等)外，第一类精神药品每处方不超过2天正常用量，第二类精神药品每处方不超过7日正常用量。处方留存二年备查。

3.3精神药品处方上患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等要求书写清楚，模糊不清或有疑问者，发药单位应拒绝调配。精神药品处方不得随意涂改。

十

八、怀集长城医院药品拆零调配管理制度

第一条 为满足不同层次患者的用药需求，根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，特制定本制度。

第二条 药品拆零人员必须每年参加健康体检，合格后方可从事药品拆零工作。 第三条 药房应配备基本的拆零工具，如药勺、药刀、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，保持拆零用工具的清洁卫生。

第四条 药品拆零前，对拆零药品需检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零。

第五条 对拆零后的药品，应集中存放于拆零药品专柜，不能与其他药品混放，拆零专柜短缺的拆零药品应从其他药柜移入，采用即需即拆，并保留原包装。 第六条 拆零后的药品不能保留原包装的，必须放入拆零药袋，加贴拆零标签，写明品名、规格、用法、用量、批号、有效期及医疗机构名称，并做好拆零药品记录。

第七条 拆零药品记录表，需写明品名、规格、数量、批号、有效期、销售日期、等信息。

十九 药剂科工作人员培训制度

1. 医疗机构要制定药学专业技术人员培训计划，组织医疗机构药学专业技术人员，按规定参加规范化培训和继续教育，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，作为考核和晋升高一级专业职务任职资格及聘任的条件之一。 2.考核原则：正确评价工作人员的德才表现和工作实绩，激励工作人员提高政治和业务素质，认真履行职责，为其晋升、聘任、奖惩、培训、辞退以及调整工资待遇提供依据。考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。 3.考核内容：包括德、能、勤、绩四个方面，重点考核工作实绩。 德：主要考核政治、思想方面表现和医德方面的表现。

能：主要考核业务技术水平、管理能力的运用发挥，业务技术提高、知识更新情况。

勤：主要考核工作态度、勤奋敬业精神和遵守劳动纪律情况。

绩：主要考核履行职责情况，完成任务的数量、质量、效率，取得成果水平以及社会效益和经济效益。

4.考核结果：考核结果分优秀、合格、不合格三个等次;专业技术考核结果和聘用期满考核结果分为优秀、称职、基本称职、不称职四个等次。 5.考核程序：

5.1由个人自我表现总结、自我表现鉴定，自评考核等级、签名。 5.2所在科室负责人根据被考核人的表现及群众意见做出鉴定及评定等级;科主任、护长的鉴定考核仍在科内进行，但必须听取主管部门的意见，考评后将群众意见归纳(另纸)及个人表格交医教科综合做出鉴定评级。 5.3考核表从人事科发出之日起，十天内完成上述程序。由药剂科收集交人事科及院领导最后审定，再报上级部门审批、归档。

6.除特殊情况经批准不参加考核者外，不参加考核者，取消晋升、晋级、晋职及工资调整资格。

怀集长城医院

2014年10月13日

河源东江医院医院感染管理责任书

药剂科：

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

1、医院感染管理办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范(试行)》同时废止。

2、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

3、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

4、科室必须成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控药师一人共计2人组成。

5、药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药剂选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

6、所购消毒剂必须有卫生部颁发的《国产(或进口)消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》。进口产品必须具有生产日期、失效期等中文标识。

7、购进消毒剂之前应将相关证件交医院感染管理科进行审核。消毒剂首次进院之前，应由医院感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能购入，有记录可查。

8、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期、有效期等，以备查验。

9、灭菌剂由药剂科配制后才能发放病房直接使用。

10、建立健全抗感染药物应用的管理制度。

11、负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

12、对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

13、及时为临床提供抗感染药物信息，定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。

14、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

15、有抗感染药物专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

16、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作，提高用药前相关标本的送检率。

17、开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测等，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

18、配合医院感染管理科进行输液反应调查。

19、药物性废物须按医疗废物有关规定处理，禁止回流市场。 以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

科主任(签名)： 医院感染管理科

年 月 日 年 月 日

2 附：《医院感染管理办法》第六章 罚则

《医院感染管理办法》

第六章 罚则(摘)

第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评;情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：

(一)未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范;

(二)未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专(兼)职人员负责医院感染预防与控制工作;

(三)违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范;

(四)违反无菌操作技术规范和隔离技术规范;

(五)未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(六)未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。

第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分;情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评;造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。

(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

(一)有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

(五)有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》规范护理行为，保障护理质量。

(三)临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。

(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

(十)有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

(一)有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

(三)有护理安全(不良)事件的成因分析及改进机制。

(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、口腔门诊临床护理管理

(一)有口腔门诊护理质量管理组织，有规章制度与程序，规范口腔门诊护理工作。

(二)各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关调拌技术操作标准。

(三)护理质量管理与持续改进有措施，有记录。

(四)护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训到位。

(五)护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。

(六)设立器械处理区，工作中严格执行预防院内交叉感染的各项措施

六、特殊护理单元质量管理与监测

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

(三)有麻醉复苏室(或重症监护室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。