——————医院

患者姓名:性别: 年龄:住院号:

床挡保护知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

床档保护知情同意书：

因您的病情需要，为了您的安全，防止坠床，需要进行床档保护，病人及家属不得私自将床档放下。如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档，病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外，出现后果自负。故向病人及家属告之。

导尿处置知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

导尿处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行导尿处置，但在导尿操作中，有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

动脉穿刺处置知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

动脉穿刺处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行动脉穿刺处置，但在穿刺操作中，有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

灌肠处置知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

灌肠处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行灌肠处置，但在灌肠操作中，有造成肠破裂、出血、穿孔等不良后果的可能，故在处置前对您或家属逐一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

静脉留置针知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

静脉留置针知情同意书：

因您的病情需要，需要进行静脉留置，但在留置期间因活动过度、刺激性药物等原因，有造成静脉炎等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

静脉输注特殊药物处置知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

静脉输注特殊药物处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行静脉输注特殊药物处置，但在输液过程中，有造成静脉炎发生等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同引起局部皮肤红肿、疼痛的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

留置导尿同意书（住院）

1、留置尿管可能引发尿道出血，尿道损伤，水肿，感染，严重者感染休克。

2、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，可能出现血压下降，虚脱，血尿。

3、插尿管同时，由于年龄和疾病的个体差异，有置管困难的患者，可能出现尿道损伤，严重者需要造瘘或手术治疗，请予以理解及配合。

4、拔除尿管期间，观察排尿时有无异常情况，经医生允许方可离开。

5、所有导尿后患者均建议急诊留观。

6、每日膀胱冲洗一次，一次量为0.9%氯化钠注射液500毫升。

7、如出现其他不适症状，请随时就医。

该项操作医护人员已告知清楚，请签字：

患者自带外购药品知情同意书（住院）

为贯彻落实医院药品管理的相关规定，规范科室的药品使用行为，确保药品的质量和患者的用药安全，对使用患者自带外购药品做如下告知：

1、医务人员无法确保自带外购药品的质量

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会无法预期疗效，甚至造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。若因使用该药出现不良反应，责任由患方承担。

用药过程中医护人员应执行三查七对；用药期间及用药后密切观察患者；出现意外情况或病情危急，应第一时间抢救处理，但相关费用由患者承担。

2、治疗结束后，请患者在原地至少观察30分钟，无不良反应后再离开医院。

3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药品。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：

①无购买发票和药品说明书。

②拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。

③所带药品存在可见的质量问题。

④来路不明的药品。

⑤非国药准字号或无进口药品注册证号的药品。

住院陪护知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

住院陪护知情同意书：

因您的病情原因（精神症状），需家属24小时陪护，否则出现任何意外后果自负，患者不能擅自离院，自觉遵守院内规则，否则有造成患者病情加重的可能，故向您或家属做一告之，患者（受委托人）表示理解，并自愿配合。

跌倒/坠床危险知情同意书

尊敬的患者或家属：

按照国务院令351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。”由于病情等原因，经责任护士评估，患者有潜在的跌倒/坠床风险，告知如下：

1、尽快熟悉居住环境，室内要有充足的光线，照明不刺眼，走廊有手扶栏，地面设防滑标识等。

2、所有患者睡眠时建议您使用床档，以免由于对病床不适应而发生坠床；老年人、神志不清或昏迷病人，上床后请一定上好床档；若床档损坏，请及时通知护士。锁好床脚、轮椅、便椅轮子的刹车，确保安全。

3、注意做到“起床三部曲”：醒后卧床1分钟，坐起1分钟后再站起，站起1分钟后在行走，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤。下床时要有人产妇活着手扶一坚固之物，万不可移动式输液架，轮椅之类可移动之物做支撑，穿防滑拖鞋，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，保持地面干燥尽量避免跌倒的发生。

4、经常需要之物品放到随手可得的距离内，多余的物品尽量收到衣柜，不要妨碍通道。

5、呼叫器放在患者易取的位置，有什么不舒服即使按呼叫器，当您感觉头晕时，应在床上休息，当床档拉起需要下床时应使用呼叫器告知义务人员将床档放下，切勿翻越。

6、使用镇静催眠药或利尿剂时，用药后尽量减少活动，夜起要有照明或床边排尿。

7、生活自理能力差者，千万不能羞于别人帮助，把你的需要随时告诉别人，以获取帮助，无人陪伴时，不要擅自下床，不要随意离开房间。

8、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒/坠床的可能，生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

护理活动告知书

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

预防非计划拔管告知书：

患者身上有重要管路请注意勿让患者、家属拔除身上管路：

1. 病人神志不清、躁动不安时，家属不要离开。

2. 若家属需要离开患者时，请告知护理人员。

3. 如有需要请按呼叫铃，护理人员会及时解决。

4. 必要时护理人员会给予保护性约束，请勿自行揭开约束带，若有问题请询问护理人员。

5. 一但患者有自拔管路的意图或躁动不安，请立即通知护理人员。

留置胃管告知书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

留置胃管用于鼻饲饮食处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行留置胃管，但在留置胃管操作中，有造成鼻腔食道粘膜胃粘膜损伤、出血、穿孔，病人敏感引起呛咳导致窒息等不良后果的可能，另有因病人鼻腔狭窄或病人不配合导致下胃管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

吸氧处置知情同意书（住院）

尊敬的患者或家属：

依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

吸氧处置知情同意书：

因您的病情需要，需要进行氧气吸入处置，但在吸氧过程中，有造成鼻腔粘膜干燥等不良后果的可能，另病人及家属不得私自关闭或调节用氧流量导致乏氧状态无改善和用氧实际时间与医嘱和收费发生误差的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

来源：纳洛酮的护理天地 整理

干货分享

成长提升

PPT合集

护士加油站，160万护士成长交流家园

高级护理管理师临床护理科研

小儿推拿保健师月子护士

医养结合管理师临床护理教师

产后康复师古法扎肚

护理考研全程高飞班护理质量管理专项研修班

戳“阅读原文”，一起来充电