老年房性心律失常在治疗时，首先应明确其治疗目的。鉴于老年人群的特殊性，治疗应以缓解症状、减少发生次数，最大程度减少损伤和负面影响为主，而不以消灭心律失常为主要目标。同时重视药物的安全性，如无症状，不需治疗，以防止过犹不及。其治疗方法包括：射频消融或起搏、药物治疗（兼顾安全性）、基础病和共病管理。

 

无器质性心脏病、症状性频发房早和短阵房速

 

对于无器质性心脏病、症状性频发房早和短阵房速，可选择β受体阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔等（推荐级别：倾向于使用），同时要使患者了解到房性心律失常的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理疏导。

 

合并器质性心脏病、症状性高负荷房早和/或短阵房速

 

对于合并器质性心脏病、症状性高负荷房早和/或短阵房速的老年患者，可给予β受体阻滞剂，如症状严重，可给予胺碘酮（推荐级别：倾向于使用）。

 

从预后角度看，上述两类患者均不支持随意及长期使用抗心律失常药物。

 

局灶性房速

局灶性房速的治疗以去除诱因，治疗基础疾病，终止房速或控制心率为主。

 

急诊处理时，对于血流动力学不稳定的患者可同步直流电复律，对于血流动力学稳定，药物不能转律或控制心率时，也可选择电复律。如患者无失代偿性心力衰竭，可给予β阻滞剂（艾司洛尔或美托洛尔）静推。此外，还可使用腺苷终止房速，但需要提前告知患者可能存在的副作用。如患者无低血压或HFrEF，可给予维拉帕米或地尔硫䓬静推或静滴。如无效，可给予普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮静推及静滴。

 

对于反复发作的局灶性或大折返房速、无休止发作或合并心动过速性心肌病，建议导管消融治疗。对于不愿或不能消融的患者，可给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙阻滞剂，或β受体阻滞剂联合伊伐布雷定控制心室率。如上述措施无效，无器质性心脏病者，可给予普罗帕酮转复；有器质性心脏病者，可给予胺碘酮转复（推荐级别：不确定）。

 

多源性房速

 

多源性房速以治疗原发病，控制症状、减慢心率或抑制发作为主。急诊治疗时应治疗基础疾病，静推β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬（推荐级别：倾向于使用）。

 

长期治疗时，对于症状性多源性房速，建议给予β受体阻滞剂；无HFrEF者，给予维拉帕米或地尔硫䓬（推荐级别：倾向于使用）；症状性多源性房速、药物无效、伴左心功能不全者，给予房室结消融及起搏（推荐级别：倾向于使用）。

 

大折返性房速

 

大折返性房速又称房扑，需联合用药，可首选射频。

 

急诊治疗的处理方法如下：

 

▪ 血流动力学不稳定：同步直流电复律，谨慎使用；

 

▪ 血流动力学稳定，电复律：低能量（双向波≤100 J），谨慎使用；

 

▪ 静推伊布利特（推荐级别：适合）；

 

▪ 已置入起搏器或ICD：心房快速起搏（推荐级别：适合）；

 

▪ 静推尼非卡兰（推荐级别：倾向于使用）；

 

▪ 静推β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬控制心室率（推荐级别：倾向于使用）；

 

▪ 心房快速起搏终止（推荐级别：不确定）。

 

如上述方法不能使用或无效，可考虑静注胺碘酮（推荐级别：不确定），不推荐普罗帕酮，特别是大心脏心衰患者。

 

房颤

 

房颤的治疗包括：抗凝、心室率控制、节律管理、改善症状、病因及合并疾病的治疗等，还要注意对其卒中风险和出血风险进行评估，特别是高龄、消瘦、女性、肝肾功能异常者。

 

老年房颤的管理

 

血流动力学不稳定者，可给予电复律、纠正血流动力学异常（推荐级别：适合）。

 

血流动力学稳定者，可考虑以下治疗措施：

 

▪ 静注β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬（推荐级别：适合）；

 

▪ LVEF≥0.40：口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或洋地黄（推荐级别：适合）；

 

▪ LVEF<0.40：口服β阻滞剂和/或洋地黄（推荐级别：适合）；

 

▪ 宽松的心率控制，初始目标为静息心率<110次/min，个体化调整目标值（推荐级别：适合）。

 

关注衰老对抗心律失常药物的影响

 

肖平喜教授指出，衰老会影响抗心律失常药物的药代动力学和药效学。一些AADs(普萘洛尔、维拉帕米)的血浆浓度，由于其首过代谢的减少而增加。大多数AADs在肝脏中通过CYP2D6进行生物转化，而年龄会降低肝血流和CYP450的活性，增加由肝脏代谢的AADs的血浆水平和半衰期。

 

同时，年龄相关的肾血流、肾小球滤过率和肾小管分泌减少可降低肾脏对药物的清除率和半衰期(代表药物：地高辛、伊布利特、索他洛尔和多非利特)。另有一些AADs经过肝脏和肾脏消除(代表药物：多非利特、普鲁卡因酰胺和二苯丙吡胺)。对于直接肾脏清除或其活性代谢物被肾脏清除的AADs，需要调整剂量。

 

此外，大多数AADs会与其他广泛使用的药物产生相互作用。比如，奎尼丁、胺碘酮和卓尼达隆会抑制地高辛经肾脏排泄所需的P-糖蛋白，从而提高地高辛的血浆水平；胺碘酮可抑制CYP3A4、CYP2C9和P-糖蛋白，可增加老年人群中广泛使用的药物(氟卡胺、Ⅱ类和Ⅳ类AADs、抗凝药)的血浆水平。这些均需要引起重视。

 

副作用最小的“话聊”--问心

 

在老年房性心律失常的诊疗过程中，基于深入理解后的科普宣教——“话聊”，尤为重要，告诉他们 “心慌气短可能回来，来了应对即可，不要过于紧张”。

 

临床医生应加强与患者的沟通与交流，科普老年房性心律失常的相关知识，告知患者其猝死风险、预防及应对措施，以及心律失常可能反复的事实，帮助患者在战略上藐视敌人，在战术上重视敌人，强化患者的自信心，改善患者的虚弱状态，帮助患者从“脆弱”转变为“有韧性”，建立生命的钝感力。