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心脏起搏是指植入人工心脏起搏器以完全或部分替代心脏的电兴奋和电传导，主要针对严重缓慢性心律失常，使患者能正常生活。该项技术创伤小，痛苦小，安全性很高，治疗效果确实可靠，是目前治疗心动过缓的惟一手段。

• 中文名

• 心脏起搏

• 麻醉方式

• 局部麻醉

• 术前准备

• 术前6～8小时禁食

• 适应证

• 心动过缓、心动过速、其他治疗

• 禁忌症

• 有严重的基础心脏病者等

• 并发症

• 感染、局部出血、气胸、血胸等

1. 1 麻醉方式及术前准备

2. 2 适应证

3. 3 禁忌证

4. 4 手术步骤

5. 5 术后并发症

6. 6 护理

• 中文名

• 心脏起搏

• 麻醉方式

• 局部麻醉

• 术前准备

• 术前6～8小时禁食

• 适应证

• 心动过缓、心动过速、其他治疗

• 禁忌症

• 有严重的基础心脏病者等

• 并发症

• 感染、局部出血、气胸、血胸等

1.麻醉方式
　　局部麻醉。
　　2.术前准备
　　（1）完善术前相关检查，如X线胸片、心电图、血液检查等。
　　（2）口服华法林者，术前至少停药3天。
　　（3）术前6～8小时禁食。
　　（4）手术区域备皮。

1.心动过缓
　　Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、颈动脉窦过敏，以及心动过缓有明显症状、药物治疗效果不佳或不耐受者。
　　2.心动过速
　　包括各种反复持续的折返型室性或室上性快速性心律失常、药物无效或不耐受、且经电生理检查确认能被程序起搏或电击纠治者。
　　3.其他治疗
　　各种危象抢救、中毒急救、麻醉意外、心脏手术或介入性操作、电复律、急性心肌梗死、分娩、使用影响心率的药物等，存在或可能发生室率显著过缓者均应酌情保护性起搏。某些难治性心衰亦可用起搏纠治。

1.有严重的基础心脏病，预计存活时间不超过12个月的终末期患者。
　　2.反复发作短阵、非持续性、室性心律失常而常可自行转为窦性节律者。
　　3.发作极其频繁的室速或室颤，如植入复律器，电池很快耗竭者。
　　4.存在药物难以控制的充血性心衰，复律器植入不能延长其存活时间者。

1.手术时要建立一个静脉通道，以便将导线通过静脉血管送入心脏。
　　2.建立静脉通道后将起搏导线经静脉送入心脏并锚定或固定于心脏内膜面。
　　3. 经过测试阈值阻抗合适，在静脉入路附近缝合固定电极。
　　4.在上胸部切开一个小口，在皮下组织和肌肉之间做一个囊袋，将起搏器的脉冲发生器放在囊袋里，将脉冲发生器和导线连接，缝合切口。

1.感染，可仅累及起搏器囊袋或整个系统，后者可引起危及生命的脓毒血症。更换脉冲发生器的感染发生率高。
　　2.局部出血，通常是囊袋内小静脉渗血引起。
　　3.气胸、血胸。
　　4. 导管移位、导管断裂。

1.嘱患者保持平卧位或略向左侧卧位24～72小时。
　　2.密切注意患者的意识、血压、脉搏和心率，如有异常，及时报告医师及时处理。
　　3.术后持续心电监护24～72小时，检测起搏与感知功能是否正常。
　　4.观察局部有无渗血，预防并发症如导管移位、导管断裂、皮下血肿、气胸、血胸、感染等发生。

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本词条由国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 。

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

• 英文名称

• cardiacpacemaker

• 就诊科室

• 心内科

• 常见发病

• 心脏

• 传染性

• 无

• 专家解读

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  心情与心脏

  把心情不好和由此导致的胸部不适当成或者是冠心病，与心脏病不是一回事。

  
  

致力于权威的科学传播

张荣健丨主任医师

空军杭州航空医学鉴定训练中心撰写

王争羊丨副主任医师

空军临潼航空医学鉴定训练中心撰写

国家卫生健康委员会
权威医学科普传播网络平台

1. 1 起搏原理

2. 2 起搏系统的组成

3. 3 人工心脏起搏适应证

4. 4 起博器的合理选择

5. 5 随访及常见故障处理

6. 6 起搏器的安全性

• 英文名称

• cardiacpacemaker

• 就诊科室

• 心内科

• 常见发病部位

• 心脏

• 传染性

• 无

脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。

人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。

起搏器主要由电源（亦即电池，现在主要使用锂-碘电池）和电子线路过程，能产生和输出电脉冲。

电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。

人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。

1.临时心脏起搏适应证

临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。

（1）治疗方面

1）阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。

2）心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。

3）心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。

4）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。

（2）诊断方面

作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：①窦房结功能；②房室结功能；③预激综合征类型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常药物的效果。

（3）预防方面

1）预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。

2）起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。

2.永久心脏起搏适应证

随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。

（1）I类适应证主要包括

1）窦房结功能不全者①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

2）成人获得性房室传导阻滞（AVB）者①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或>40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

3）慢性双分支阻滞的患者①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滞。

4）急性心肌梗死伴房室传导阻滞①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB；②一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的AVB并合并有束支阻滞；

③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

5）颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间>3s导致的反复性晕厥。②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。

左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-ICD。

ICD的适应证如下：①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速（VT），除外其他可逆原因，导致心脏骤停的存活者；②有器质性心脏病且有自发持续性VT者，无论血流动力学是否稳定；③有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤（VF）；④心肌梗死40d后，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑤非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分数≤30%，NYHAⅠ级；⑦心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。

（2）Ⅱa类适应证主要包括

1）窦房结功能不全者①窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

2）成人获得性AVB者①无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类。

3）慢性双分支阻滞的患者①虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其他原因（尤其是室性心动过速）所引起。②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间>3秒者，要考虑植入永久性心脏起搏器。

心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和（或）药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。

高危的长QT综合征患者。

以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：①左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者；②左室射血分数≤35%，非左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者；③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏；④理想药物治疗后左室射血分数≤35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏（40%）。

有心源性猝死（SCD）风险（主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常；可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时）的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。

ICD的推荐指征如下：①非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥；②持续性室速，即使心室功能正常或接近正常；③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素；

④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素（包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，<5岁，累及左室，有心脏骤停史，不能解释的晕厥）；⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和（或）室速；⑥在院外等待心脏移植的患者；⑦Brugada综合征有晕厥者；⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者；⑨儿茶酚胺敏感性室速患者，用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和（或）室速；⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。

对具体患者选择何种起搏器是临床医师经常需面临的问题。原则如下：

1.如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者

选择VVI（R）。

2.窦房结功能不全者

如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低，选择AAI（R），否则选择DDD（R）。

3.房室传导阻滞者

如①存在持续性房性快速心律失常，选择VVI（R）；②存在病窦综合征，选择DDD（R）；③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低，可选择VDD或DDD。

单一的心室起搏己不再被推荐，而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器，虽然DDD价格较贵，但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。

另外，尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。

（1）临时心脏起搏

有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。

通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。

（2）永久心脏起搏

目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。

1）静脉选择通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。

2）电极导线的放置根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。

3）起搏器的埋置起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。

方法是将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。

（3）永久性心脏起搏并发症

1）植入手术有关的并发症多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝，有些则难以完全避兔。发生率与植入医生的经验密切相关。

①心律失常通常无需特别处理。②局部出血通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。③锁骨下静脉穿刺并发症及处理气胸：少量气胸不需干预，气胸对肺组织压迫>30%时需抽气或放置引流管。误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。④心脏穿孔少见。处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。⑤感染少见。处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创口内电极导线，择期另取新的植入途径。⑥膈肌刺激少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在，应重新调整电极位置。

（4）与电极导线有关的并发症及处理

1）阈值升高处理：通过程控增高能输出，必要时需重新更换电极位置或导线。

2）电极脱位与微脱位明显移位时X线检查可以发现，而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。处理：通常需重新手术，调整电极位置。

3）电极导线折断或绝缘层破裂如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很高，则要考虑电极导线折断。处理：多需重新植入新的电极导线。

（5）与起搏器有关的并发症及处理

随着工程学方面的进展，起搏器等起搏器本身的故障已罕见，偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭，前者为受外界干扰（如强磁场），需重新程控起搏器，后者需及时更换起搏器。

另外，尚可出现感知功能障碍，多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障，包括感知不良和感知过度。

（6）与起搏系统有关的并发症及处理

1）起搏器综台征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现，严重者可出现心力衰竭，称为起搏器综合征。处理：若发生PMS且为非起搏依赖者，可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律，必要时更换为房室顺序起搏器。

2）起搏器介导的心动过速（PMT）是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的P波，启动AVD并在AVD末发放心室脉冲，后者激动心室后再次逆传至心室，形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长PVARP、程控起搏方式为心房无感知（DVI、VVI、DOO）或非跟踪方式（DDD）或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。

与其他心脏介入治疗不同，成功植入心脏起搏器手术只是医生完成的第一步相对简单的工作，大繁琐但重要的工作是术后患者的长期随访。随访工作自植入当日开始并贯穿患者的一生。

1.术后教会患者自测脉搏

因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15分钟后。

安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次（具体视病患情况）。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。随访周期及内容随访应两头紧中间松。

2.常见故障及处理

通常表现为无刺激信号、不能夺获或不能感知。

（1）无刺激脉冲

可能有下列常见原因之一：

1）如放置磁铁后可解决问题，则其原因多半是过感知或使用了正常的一些起搏功能如滞后。前者多由于电磁干扰、肌电位、交叉感知或T波过感知等引起，应降低感知灵敏度，而后者无需处理。

2）电极导线或起搏器故障：可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理：重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。

（2）不能夺获可能有下列原因之一

1）起搏阈值升高电极导线末端电极的输出不能有效刺激与电极相连的心肌，是为传出阻滞。处理：可临时提高输出电压，纠正可能引起的原因，如应用激素、纠正电解质紊乱或更换起搏位置。

2）电极导线故障、电极脱位或电池耗竭根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。

（3）不能感知

可能为下列原因之一：

1）心内膜信号太小（电解质紊乱、酸中毒引起的暂时改变或心肌梗死或心肌病引起的局部心内膜永久性改变）：此时需提高感知灵敏度，或更换起搏位置。

2）电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。

很多患者对安装起搏器感到担忧，其实安装起搏器很安全，虽然上文列举了不少的起搏器并发症及故障，但是，其总体的发生率仅为1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能够规范化治疗并规律随访，则对这些患者来说，获益是远远大于其弊端的。

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心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方法，是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。

• 中文名

• 心脏起搏器植入术

• 定    义

• 植入心脏起搏器代替心脏的起搏点

• 治疗对象

• 重症慢性心律失常等

• 方    法

• 用特定频率的脉冲电流等

1. 1 症状体征

2. 2 发展历史

3. 3 起搏原理

4. 4 系统组成

5. 5 类型代码

6. 6 起搏模式

7. 7 功能介绍

8. 8 选择方法

9. 9 植入方法

10. 10 适应证

11. 11 并发症

12. 12 适用人群

13. 13 相关介绍

14. ▪ 常见故障处理

15. ▪ 术后注意事项

16. ▪ 康复期的护理

17. ▪ 安装过程

18. ▪ 安全性

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心脏起搏器（cardiac pacemaker）是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

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植入起搏器的发展

1791年Galvani用实验证明了生物电的存在，并发现肌肉对电刺激有收缩反应。1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明和应用具有重要的意义。1929年9月Lidwill在澳大利亚悉尼举行的学术会议上首次报告了应用他发明的手提式起搏装置成功救活了1个心脏停跳的婴儿。这是人工心脏起搏技术首次用于临床[1]。

1932年Hyman设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器，该装置净重达7.2公斤，脉冲频率可调节为30、60、120次/分，Hyman将之称为人工心脏起搏器“artificial cardiac pacemaker”，这台发条式脉冲发生器成为人类第一台人工心脏起搏器。

1952年1月，美国哈佛大学医学院Paul M. Zoll医生首次在人体胸壁的表面施行脉宽2ms，强度为75~150V的电脉冲刺激心脏，成功地为1例心脏停搏患者进行心脏复苏，挽救了这位濒死病人的生命。由于电极缝在胸壁，使电刺激起搏心脏的同时也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽动和疼痛，但这一创举立即受到医学界和工程技术界人士的广泛重视，迎来了心脏病学的又一个变革时期，临时性心脏起搏器术逐渐被医学界广泛接受，成为一种常规的缓慢性心律失常的治疗方法。Paul M. Zoll被尊称为“心脏起搏之父”。

1952年，瑞典的Senning医生和Elmqvist工程师研制出第1台可植入人体的心脏起搏器。1958年10月8日，Senning首次将起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滞患者的体内。此人成为世界上第一例被植入起搏器的患者。

心脏起搏器技术的发展

早先的起搏器由于存在诸多问题，限制其临床广泛应用，例如需开胸植入起搏导线电极，起搏阈值很快升高，导线容易折断、移位，电池寿命较短和稳定性差。为解决上述问题，不少学者和工程师做了不懈的研究。1962年，经静脉导线应用于临床，植入心脏起搏器无需开胸手术。1964年，出现了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年植入了第一台双腔起搏器。上世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用，起搏器的功能愈趋完善，出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能，并可根据病人的不同状况在一定范围内自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人。

在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时，起搏器也开始应用到非心动过缓病症。上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗室上性心动过速，这个技术目前仍应用于植入型心律转复除颤器（ICD）中。1995年Bakker等证实了双心室起搏的血流动力学益处，对严重心力衰竭合并室内阻滞，特别是左束支阻滞，双心室起搏可使心室收缩再同步化，心功能改善，活动耐量增加，生活质量提高。目前，这种心脏再同步化治疗（CRT）已获美国FDA批准。总之，40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都得到快速发展。1997年对全世界起搏器的使用进行了统计，以每百万人植入起搏器数计算，其中美国571，法国552，德国440，加拿大368，澳大利亚345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。

我国植入起搏器的发展概况

1962年10月由上海市第一人民医院心内科及心外科医师率先安置了全国第一台人工心脏起搏器（经心外膜起搏治疗）。1973年我国成功植入了第一台经静脉起搏器，几十年来也有了相当的发展。中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出的数据表明：我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器占36.3%，心室单心腔起搏器占56.2%，其它包括AAI（R）和VVI（R）占7.5%。

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脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。

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人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。

起搏器主要由电源（亦即电池，现在主要使用锂-碘电池）和电子线路过程，能产生和输出电脉冲。

电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。

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起搏器的代码

1987年北美心脏起搏电生理学会（NASPE）/英国心脏起搏与电生理学组（BPEG）在心脏病学会国际委员会（ICHD）1981年制定的五位字母代码起搏器命名的基础上制定了NBG代码（图1）。

图1：NBG起搏器五位代码命名

图1中自左至右，各个位置字母代表的意义为：

第一位（I）：表示起搏的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能；

第二位（Ⅱ）：表示感知的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能；

第三位（Ⅲ）：表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。T表示触发型，I表示抑制型，D表示兼有T和I两种反应方式，O为无感知后反应功能；

第四位（Ⅳ）：代表起搏器程序控制调节功能的程度。分别有O（无程控功能）、P（1~2个简单的程控功能）、M（两种以上参数的多功能程控）、C（遥测功能）和R（频率适应功能）；

第五位（Ⅴ）：代表抗快速心律失常的起搏治疗能力。有O（无此功能）、P（抗心动过速起搏）、S（电转复）和D（两者都有）。

注：

1. S代表制造厂商命名的单腔起搏器（SSI），根据起搏电极导线所放置的位置，既可用于起搏（感知）心房，也可用于起搏（感知）心室。

2. 代码Ⅲ T：指当感知了心脏自身电活动后在特定的时间时触发起搏器释放电脉冲。当感知和起搏在同一心腔时，刺激脉冲通常在感知后20ms内发放（AAT、VVT模式）。当感知和起搏不在同一心腔时，在感知信号（P）后经一定时间间期（即房室延迟）发放起搏脉冲（V）。I：感知自身电活动后抑制该心腔电脉冲发放。D：感知反应呈双重性。

3. 代码Ⅳ 20世纪80年代后所有起搏器均具有M和C功能，故第四位字母常被单独用于标明是否具有频率适应性功能（即R字母，如VVIR、DDDR等）。

4. 代码V 由于近年ICD的广泛应用，第五位字母通常已不用于描述起搏系统。

起搏器类型

1. 根据起搏心腔分为

①单腔起搏器：如AAI（R）、VV（R）等，起搏电极导线单独植入心房或心室；

②双腔起搏器：如DDD（R），起搏电极导线分别植入心房和心室；

③多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双心房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心室。

2. 根据起搏生理效应分为

①生理性起搏：即尽可能模拟窦房结及房室传导系统的生理功能，提供与静息及活动相适应的心率并保持房室同步，如AAIR和（或）DDDR；

②非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保证心室按需起搏，而房室电机械活动不同步。实际上，起搏治疗都不可能是完全生理的。故严格地说，所有的心脏起搏器都是非生理性的。

3. 根据是否具有频率适应功能分为 ①频率适应性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR；②非频率适应性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。

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单腔起搏

1、AAI模式 此模式的工作方式为心房起搏、心房感知，感知心房自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放。在本模式下，心室信号不被感知。

2、VVI模式 此模式的工作方式为心室起搏、心室感知，感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在本模式下，心房信号不被感知。VVI仅当“需要”时才发出脉冲起搏心室，起搏产生的心律实际上是一种逸搏心律。

3、其他单腔起搏模式

（1） AOO、VOO模式：为非同步起搏模式，又称为固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率（非同步）定期发放脉冲刺激心房（AOO）或心室（VOO），脉冲的发放与自身心率快慢无关。

（2） ATT、VTT模式：为心房、心室触发型起搏模式。心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身房、室电活动后的反应方式为触发（T）心房、心室脉冲的发放（而非抑制）。弊端为耗电。也不作为单独的起搏器模式应用。

双腔起搏

1、DDD模式 又称房室全能型起搏，是具有房室双腔顺序起搏、心房心室双重感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。

2、VDD模式 又称心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。在整个VDD起搏系统中，P波的正确感知是其正常工作的关键。

3、DDI模式 心房、心室均具有感知和起搏功能，P波感知后抑制心房起搏（与DDD相似），但不触发房室间期，即不出现心室跟踪。如患者有正常的房室传导，基本类似AAI；如患者存在房室传导阻滞，则在心房起搏时可房室同步，而在心房感知时房室则不能同步。因此自身心房活动后的房室延迟时间长短不一。该起搏模式的特点为心房起搏时能房室同步，而心房感知时房室不能同步。它不作为一个单独的起搏模式而仅作为DDD（R）发生模式转换后的工作方式。

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起搏器的自动化功能和频率适应性起搏

起搏器的自动化功能

起搏器植入后可自动定期记录、搜索患者心律和起搏器工作状态，然后将这些大数据综合、归纳、分析，做出判断后自动调整起搏参数以适应患者的需要，不再需要人为进行干预。当然，这些自动化功能也需要进行人工随访以确定其工作方式的正确性。

目前常用起搏器的自动化功能包括：起搏模式自动转换、房室延迟自动调整、自动模式转换、抗起搏器介导性心动过速功能、感知灵敏度自动调节、起搏频率的自动调节、起搏输出电压自动调整等。

频率适应性起搏

在极量或次极量运动时，心排血量的增加主要依靠心率的增加，尤其是老年人或心功能不全的患者（心脏收缩功能储备下降）。频率适应性起搏器可通过感知体动、血pH值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，相应增减起搏频率，从而改善心脏变时功能不全患者的运动耐量。

频率适应起搏适应证主要为心脏变时功能不全。一般认为，运动后自身心率不能增加，或者增加不明显，不能达到最大年龄预测心率（最大心率=220-年龄）的85%定义为变时功能不全（运动时最快心率《120bpm为轻度变时功能不全，《100bpm为重度变时功能不全）。

窦房结变时功能不全和慢性心房颤动合并明显缓慢的心室率是频率适应性起搏的主要适应证。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。

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对具体患者选择何种起搏器是临床医师经常需面临的问题。原则如下：

1. 如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者，选择VVI（R）。

2. 窦房结功能不全者如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低，选择AAI（R），否则选择DDD（R）。

3. 房室传导阻滞者如

①存在持续性房性快速心律失常，选择VVI（R）；

②存在病窦综合征，选择DDD（R）；

③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低，可选择VDD或DDD。

单一的心室起搏己不再被推荐，而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器，虽然DDD价格较贵，但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。

另外，尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。

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临时心脏起搏

有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。

通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。

永久心脏起搏

目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。

1. 静脉选择 通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。

2. 电极导线的放置 根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。

3. 起搏器的埋置 起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。

简而言之，方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。

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人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。

临时心脏起搏适应证

临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。

任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。

1、治疗方面

（1） 阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。

（2） 心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。

（3） 心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。

（4） 药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。

2诊断方面作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：①窦房结功能；②房室结功能；③预激综合征类型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常药物的效果。

3. 预防方面

（1） 预期将出现明显心动过缓的高危患者，常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。

（2） 起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。

永久心脏起搏适应证

随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。

I类适应证主要包括：

窦房结功能不全者：①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

成人获得性房室传导阻滞（AVB）者：

①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。

②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。

③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。

④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。

⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。

⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或》40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。

⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

慢性双分支阻滞的患者：①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滞。

急性心肌梗死伴房室传导阻滞：

①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB；

②一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的AVB并合并有束支阻滞；

③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者：

①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间》 3s导致的反复性晕厥。

②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。

③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。

左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-ICD。

ICD的适应证如下：

①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速（VT），除外其他可逆原因，导致心脏骤停的存活者；

②有器质性心脏病且有自发持续性VT者，无论血流动力学是否稳定；

③有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤（VF）；

④心肌梗死40d后，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；

⑤非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；

⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分数≤30%，NYHAⅠ级；

⑦心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。

Ⅱa类适应证主要包括：

窦房结功能不全者：

①窦房结功能障碍导致心率《40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。

②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

成人获得性AVB者：

①无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。

②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。

③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。

④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应症升级为Ⅰ类。

慢性双分支阻滞的患者：

①虽未证实晕厥是由AVB 引起，但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。

②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。

③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间》 3s者，要考虑植入永久性心脏起搏器。

心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和（或）药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。

高危的长QT综合征患者。

以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：

①左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者；

②左室射血分数≤35%，非左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者；

③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏；

④理想药物治疗后左室射血分数≤35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏（40%）。

有心源性猝死（SCD）风险（主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常；可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时）的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。

ICD的推荐指征如下：

①非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥；

②持续性室速，即使心室功能正常或接近正常；

③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素；

④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素（包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，《 5岁，累及左室，有心脏骤停史，不能解释的晕厥）；

⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和（或）室速；

⑥在院外等待心脏移植的患者；

⑦Brugada综合征有晕厥者；

⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者；

⑨儿茶酚胺敏感性室速患者，用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和（或）室速；

⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。

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植入手术有关的并发症

多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝，有些则难以完全避兔。发生率与植入医生的经验密切相关。

1. 心律失常 通常无需特别处理。

2. 局部出血 通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。

3. 锁骨下静脉穿刺并发症及处理

气胸：少量气胸不需干预，气胸对肺组织压迫》30%时需抽气或放置引流管。

误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。

4. 心脏穿孔 少见。处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。

5. 感染 少见。处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创口内电极导线，择期另取新的植入途径。

6. 膈肌刺激 少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在，应重新调整电极位置。

与电极导线有关的并发症及处理

1. 阈值升高 处理：通过程控增高能输出，必要时需重新更换电极位置或导线。

2. 电极脱位与微脱位 明显移位时X线检查可以发现，而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。处理：通常需重新手术，调整电极位置。

3. 电极导线折断或绝缘层破裂 如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很高，则要考虑电极导线折断。处理：多需重新植入新的电极导线。

与起搏器有关的并发症及处理

随着工程学方面的进展，起搏器等起搏器本身的故障已罕见，偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭，前者为受外界干扰（如强磁场），需重新程控起搏器，后者需及时更换起搏器。

另外，尚可出现感知功能障碍，多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障，包括感知不良和感知过度。

与起搏系统有关的并发症及处理

1. 起搏器综台征（PMS） 使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现，严重者可出现心力衰竭，称为起搏器综合征。处理：若发生PMS且为非起搏依赖者，可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律，必要时更换为房室顺序起搏器。

2. 起搏器介导的心动过速（PMT） 是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的P波，启动AVD并在AVD末发放心室脉冲，后者激动心室后再次逆传至心室，形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长 PVARP、程控起搏方式为心房无感知（DVI、VVI、DOO）或非跟踪方式（DDD）或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。

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1.严重的心跳过慢。心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。

2.心脏收缩无力。疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。

3.心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常(如快速室性心动过速、心室颤动)，可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。

4.在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等)，起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。

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与其他心脏介入治疗不同，成功植入心脏起搏器手术只是医生完成的第一步相对简单的工作，大繁琐但重要的工作是术后患者的长期随访。随访工作自植入当日开始并贯穿患者的一生。

（一）术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15mim 后。

安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次（具体视病患情况）。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。随访周期及内容随访应两头紧中间松。

（二）常见故障及处理

通常表现为无刺激信号、不能夺获或不能感知。

1. 无刺激脉冲 可能有下列常见原因之一：

（1） 如放置磁铁后可解决问题，则其原因多半是过感知或使用了正常的一些起搏功能如滞后。前者多由于电磁干扰、肌电位、交叉感知或T波过感知等引起，应降低感知灵敏度，而后者无需处理。

（2） 电极导线或起搏器故障：可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理：重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。

2. 不能夺获可能有下列原因之一：

（1） 起搏阈值升高：电极导线末端电极的输出不能有效刺激与电极相连的心肌，是为传出阻滞。处理：可临时提高输出电压，纠正可能引起的原因，如应用激素、纠正电解质紊乱或更换起搏位置。

（2） 电极导线故障、电极脱位或电池耗竭：根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。

3. 不能感知 可能为下列原因之一：

（1） 心内膜信号太小（电解质紊乱、酸中毒引起的暂时改变或心肌梗死或心肌病引起的局部心内膜永久性改变）：此时需提高感知灵敏度， 或更换起搏位置。

（2）电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。

1.24 h 内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。

2.早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。

1.一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善，但如果术后持续出现上述症状，尤其是心室起搏患者，应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。

2.安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题，如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患，仍应根据病情坚持服药，这样可以有效地维护心功能，降低起搏器本身对心功能的影响。

3.术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环，有利于切口愈合。应说服患者，消除其顾虑，一般在拆线后即可开始锻炼计划。早期可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进，不可操之过急，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的保证。

4.一般来说在患者出院后起搏器的工作已趋向稳定，但很多病人时常担心起搏器会突然故障或停止工作，因此必要的解释是解除其心理压力的关键。要向患者说明电池内的电是不可能突然用空的，它只会慢慢消耗。因此心脏决不会突然停搏。但有时也会发生一些意外情况，当患者无意中进入了高压电磁场或不小心超越了手提电话与起搏器的安全距离时，患者就可能出现一些全身异样的感觉。严重情况下可能会引起心律失常。此时患者不必惊慌，只要离开现场,起搏器就会很快恢复正常。在某些意外情况下，起搏器遭到严重的撞击，或肢体过度负重时，起搏器会出现工作异常，甚至导线断离。此时患者可有不同程度的不适感。严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑蒙、眩晕等症状，自测脉搏会发现心率减慢至正常以下。此时应立即停止活动，将患侧肢体制动，并携带好起搏器卡(上面记载着起搏器的植入时间，类型等重要资料)，尽快赶到医院，接受医生检查。

起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。

很多患者对安装起搏器感到担忧，其实安装起搏器很安全，“起搏器可根据起搏的心腔分为单腔起搏器、双腔起搏器（起搏左、右心房，或右心房和右心室）、三腔起搏器（起搏右心房和左、右心室）。”何梅先表示，就诊时医生会根据病人的具体情况选择合适的起搏器安装。

单腔起搏1、AAI模式 此模式的工作方式为心房起搏、心房感知，感知心房自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放。在本模式下，心室信号不被感知。2、VVI模式 此模式的工作方式为心室起搏、心室感知，感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在本模式下，心房信号不被感知。VVI仅当“需要”时才发出脉冲起搏心室，起搏产生的心律实际上是一种逸搏心律。3、其他单腔起搏模式（1） AOO、VOO模式：为非同步起搏模式，又称为固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率（非同步）定期发放脉冲刺激心房（AOO）或心室（VOO），脉冲的发放与自身心率快慢无关。（2） ATT、VTT模式：为心房、心室触发型起搏模式。心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身房、室电活动后的反应方式为触发（T）心房、心室脉冲的发放（而非抑制）。弊端为耗电。也不作为单独的起搏器模式应用。双腔起搏1、DDD模式 又称房室全能型起搏，是具有房室双腔顺序起搏、心房心室双重感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。2、VDD模式 又称心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。在整个VDD起搏系统中，P波的正确感知是其正常工作的关键。3、DDI模式 心房、心室均具有感知和起搏功能，P波感知后抑制心房起搏（与DDD相似），但不触发房室间期，即不出现心室跟踪。如患者有正常的房室传导，基本类似AAI；如患者存在房室传导阻滞，则在心房起搏时可房室同步，而在心房感知时房室则不能同步。因此自身心房活动后的房室延迟时间长短不一。该起搏模式的特点为心房起搏时能房室同步，而心房感知时房室不能同步。它不作为一个单独的起搏模式而仅作为DDD（R）发生模式转换后的工作方式。

• 全过程剖析：

　　1、术前预备：酒精消毒；树立静脉通道；安装刀片；冲洗桥管。

　　2、选择穿刺点，局麻，于右侧锁骨下，乳房大肌处，用穿刺针刺入锁骨下静脉。将导丝送至锁骨下静脉，再进入上腔静脉内，动作要柔柔，防预损伤血管。下导丝的目标是树立轨道，为下一步送入桥管做预备。

　　3、从监视屏上确认导丝已进入上腔静脉。下一步在原位置穿刺，送入另一根导丝进入锁骨下静脉，这次要安装的是双腔起搏器，两根导丝分别送入心房和心室，为电极的植入做预备。

　　4、做囊袋。切开皮肤，逐层切开皮下组织、乳房大肌至心外膜，为起搏器做一个囊袋，手术中，动作要柔柔，减少术中的出血与手术创伤。囊袋大小要与起搏器大小相匹配，囊袋不能过大或过小，在手术中要反复放入起搏器了解囊袋是否合适。

　　5、为了将起搏器电极顺利送入心房心室，手术医生先沿导丝下入桥管，送入桥管后，再将心房心室两根电极分别送入，然后退出导丝。

　　6、为了判定安装起搏器的最佳位置，手术医生要进行起搏器参数调试，将起搏器与调试器连接起来，进行相关参数调试，通过监视仪、起搏波幅来判定起搏器的最佳位置。

　　7、电极到位后，医生会要求病人用力咳嗽，通过咳嗽使病人增加乳房内压，使起搏器电压与心房心室紧密连接，并确保起搏器电极不易移位。手术医生在手术切口乳房大肌上固定电极，防预电极脱落。

　　8、固定电极后，用庆大霉素和甲硝唑充起囊袋，防预手术后发生缺口被传染而引发伤口愈合的延迟。将起搏电极与起搏器连接，用微型螺丝刀拧紧螺丝，把电极固定，防预电极的脱落。

　　9、手术医生把起搏器和电极送入囊袋，然后通过屏幕观察起搏器电极的位置。再放置留置引流槽后，逐层缝治伤口，到此手术全程结束。

　　手术全程仅用了1个小时左右。植入病人体内的心脏起搏器就已经开始发扬作用了，并将无穷的生气带到了全身各个器官。

　　专家提示，出院前还要进行复查：心脏X线诊断和24小时动态心电图诊断，另外除了日常的防被传染和勿剧烈运动防预植入装置移动以外，还有一点是经常被忽视的，那就是起搏器是靠电力来维持的，因此也有电力被损耗殆尽的时候。它的施用年限与病人对起搏器的依靠程度有关，依靠程度越高，电力损耗越大。

　　专家指出，心脏起搏器的施用年限一般是6至8年。病人应按期到医院按期诊断起搏器的状态，主要是测定电极的状况、起搏器的工作状态、电池消耗的状况等，根据病人的详细状况调整起搏器的参数，达到省电的目标。术后3至6个月进行一次诊断是必要的。之后可根据自身状况半年或1年按期到医院诊断。靠近电池施用寿命年限前1年，病人必须缩短为1至2个月回医院随访一次。若忽然发生头晕、乳房闷、乏力、晕厥等症状或发生没有植入起搏器之前的症状，预示着起搏器可能出问题了，应立刻到医院进行救治，以免发生休克或猝死。

上面是专家对“安装心脏起搏器手术全过程剖析”的介绍，任何疾病的发都是需要通过检查，并结合临床症状才可确诊，治疗请遵医生诊断结果。

心脏停博患者—零射线辐射危害，计算机三维导航植入双腔起搏器

王炎

3月3日，家住武昌的汪婆婆在家做家务时，突然头昏、恶心、黑曚，被家人送到了同济医院光谷院区急诊科，尽管经过药物抢救，心电监护仍显示汪婆婆有多次6秒以上心脏无搏动，而正常人一般每秒心脏跳动1-2次，病情十分危急。经检查确诊为“病态窦房结综合症”引起的严重心动过缓，随时可能室颤和猝死，需要马上为汪婆婆手术安装人工双腔心脏起搏器。

此时，X光机手术台正在抢救其它患者，考虑到患者年龄比较大，身体的综合情况不太好，王炎教授经与科室主任汪道文教授商量后，决定放弃传统的二维大型X光机导航手术，而采用最先进的计算机三维电场导航技术给患者安装心脏起搏器。

在周末的傍晚，当万家灯火时，在武汉同济医院光谷院区的手术室，一个8人手术小组紧张的忙碌着，汪婆婆背部贴上参考电极，采用三维电解剖标测系统，精确构建右心房、右心耳及右心室，连接三维导航系统和起搏测试仪器，精心调整心室和心房电极的位置，连接起搏器，采用皮下可吸收线美容缝合。第二天清晨，缝合口换药，切口几乎不能看见，检测起搏器的工作状态非常满意，管床医师告诉汪婆婆可以出院了。

众所周知，X线透视可以帮助医务人员识别患者的心脏结构和外形，但大量使用显著有害。权威文献报告，每小时的X光透视，在患者的生命中产生0.1%的致命性恶变，遗传发育的缺陷率为20/100万。

采用计算机三维导航、无X线指导下完成的双腔起搏器植入术，为国内外中心急救提供了新办法，只须计算机导航，即使在无X光机指引仍能及时救治病患，对于未来在无大型X光机的医院植入手术提供了新方法，对于特殊病人包括孕妇、肿瘤和抵抗力降低的患者有潜在的益处。

此项技术为国内外第1例单纯采用三维导航植入双腔起搏器。国外有报告无射线导航植入起搏器，但同时采用了经胸超声或经食管超声，增加患者的痛苦，也增加了费用和感染机率。单纯采用电场导航指引起搏器安装的手术尚无报告。

I类（适应症）代表必须植入起搏器

IIa类（适应症）代表建议植入起搏器

IIb类（适应症）代表可以不用植入起搏器

III类（适应症）代表无需植入起搏器

2 窦房结功能不全植入永久起搏器的建议

Ⅰ类

1．记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。

2．有症状的变时性不佳者。

3．由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

Ⅱa类

1．窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。

2．有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

Ⅱb类

1．清醒状态下心率低于40bpm，但症状轻微者。

Ⅲ类

1．无症状的窦房结功能障碍者。

2．虽有心动过缓症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起。

3．由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓。

3 关于成人获得性房室阻滞的建议

Ⅰ类

1．任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。

2．长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。

3．清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。

4．清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。

5．导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

6．心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

7．神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强制性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。

8．伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。

9．任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。

10．            无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

Ⅱa类

1．成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。

2．电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。

3．Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。

4．无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应症升级为Ⅰ类。

Ⅱb类

1．神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者。

2．某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者。

Ⅲ类

1．无症状的Ⅰ度AVB。

2．发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。

3．可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合症导致的低氧）。

4 关于慢性双分支阻滞的建议

Ⅰ类

1．伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。

2．伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。

3．伴有交替性束支阻滞。

Ⅱa类

1．虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。

2．虽无临床症状, 但电生理检查发现HV间期≥100ms。

3．电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

Ⅱb类

1．神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状。

Ⅲ类

1．不伴AVB和症状的分支阻滞。

2．伴有I 度AVB的分支阻滞, 但无临床症状者。

       1 、起搏器植入术后早期
　　一般手术后早期（24小时内）应采取平卧位，尽量少活动。刚植入起搏器的第一周，植入侧的手臂不要高举过头或剧烈活动。植入后的三个月内，植入侧的手臂避免作剧烈活动。在手术1～2个月后上肢活动可高举过头，以能摸到对侧耳垂为好。出院后可以根据自己的体力进行体育锻炼，只要不感觉过分的疲劳、心慌气短，避免剧烈的右上肢体活动即可。
　　2 、植入起搏器后家庭和日常生活电器的影响
　　无影响电器： 电视机，收音机，吸尘器，电吹风，电熨斗，洗衣机，微波炉，电烤箱，电热毯，汽车助听器，传真机，复印机，音　响，耳　机，电　脑，冰　箱，电　炉，按摩椅，摩托车
　　靠近会有影响的电器： 手机，大功率对讲机，电焊机，金属探测仪，手持电钻机
　　不可靠近： 高压设备，大型电动机，发电机，雷达，广播天线，有强磁场的设备
　　3 、医用仪器
　　无影响： 超声检查，核医学检查，肺灌注/通气扫描，CT,X线检查，心电图
　　有影响，但可避免： 电针治疗仪，体外震荡碎石机，电休克治疗，超声洗牙机（去牙石）
　　避免应用的仪器： 磁共振（MRI），电除颤，电刀，电烙器，短波/微波透热治疗，高/低频治疗仪，放射治疗
　　4 、安装起搏器后如何使用手机
　　安装起搏器后，如使用移动电话，操作移动电话时请将电话与起搏器植入部位保持30厘米以上的距离。建议用未装起搏器一侧的耳朵接听移动电话；携带时最好将移动电话放在下衣口袋中或腰部，不要将移动电话放在安装起搏器一侧的上衣口袋中，否则应关闭移动电话的电源。
　　5、随访
　　装起搏器的早期，患者可能会有这样或那样的不适应，因此，必须经常找医生随访，通常是安装起搏器的半年内，每1个月找医生随访一次，再半年后3月随访一次，一年后半年随访一次。但至起搏器快到预计的寿命期时，应增加随访次数。
　　6、学习和生活
　　植入起搏器的患者可以乘坐任何交通工具去旅行，包括汽车、飞机、轮船、高速火车、磁悬浮列车等，但是乘坐飞机时常规安检的金属探测器会探测到您的起搏器，需要出示起搏器植入证明或起搏器植入卡，植入卡在国外也有效。外出旅行尽量随身携带起搏器植入卡，在临时需要时能尽快地向医护人员提供准确的信息，及时给予适当的治疗。
　　如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病的限制，埋植起搏器后可恢复正常学习生活。以后的生活中，避免用起搏器植入侧的手臂负重；热水浴原则上对起搏器没有影响。起搏器本身不受饮食的影响。保证所有的常电器接地，避免接触漏电的设备。驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车时，可能对有些起搏器有影响，需要避免。

　　近年来，心律失常这一疾病在城市中日益高发，统计显示，80％的心脏相关死亡事件是由严重的心律失常所引起的。缓慢型心律失常，例如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等疾病都可以通过给患者植入心脏起搏器以使患者的心脏功能恢复正常。尽管安装心脏起搏器病人不断增多，但临床调查显示，不少病人仍然对这一治疗方式缺乏科学认识。在坊间，流传着一些认知误区。
　　误区1、永久起搏器可永久使用，不用更换。
　　即使是永久起搏器也不可能永久使用。起搏器是靠内部电池来工作，有一定的使用年限。到了使用年限后，如果电池电量不足，要再次手术更换。由于起搏器是一体机，不能单独更换电池，要把整个机器一同更换。
　　误区2、起搏器植入后还要靠吃药来维护机器。
　　起搏器本身就是一种治疗措施，不需要也没有专门维护起搏器的药物，但患者应该积极服用药物控制原有的心脏疾病。比如高血压、糖尿病、冠心病等。
　　误区3、装了起搏器的手臂不能活动，最好不做家务。
　　起搏器植入术后一周内，尤其是1-3天避免植入侧肩关节的过度伸展，避免起搏器电极脱位。术后2周起开始适当抬高植入侧手臂等，但尽量避免过度伸展及大幅度的甩臂等活动。一般3个月后可以正常活动，做些家务，不会影响正常生活。
　　误区4、外出不能乘飞机。
　　植入起搏器的患者乘飞机没有问题，只是在过机场安检门的时候可能会被探测到，但不影响正常的出行。打开睡眠模式的起搏器患者，出国旅行前需要到医院程控并作相应的调整。
　　误区5、打雷天外出很危险。
　　雷雨天并不会影响起搏器的正常使用。在遇到强雷电时，起搏器会自动调整到一个安全模型。
　　误区6、微波炉、电磁炉、手机、电话等家用电器不能用。
　　现在的起搏器由于在起搏电极等方面做了很多改进，因此大大降低了外在辐射和电磁场的干扰。可以正常使用手机、电话、电视机等家用电器。打开微波炉和电磁炉的时候，可以选择离开或者保持1米以上的距离。如果过分担心手机的使用，可以用对侧手接打电话，比如起搏器装在左侧，可以选择右手接打电话。
　　误区7、不能做核磁共振。
　　过去，为避免磁场干扰影响起搏器的正常工作，安装了起搏器的患者是被禁止接受核磁共振扫描检查的。而新型的抗核磁共振检查的起搏器和导线系统，已经通过了美国食品药品监督管理局认证，目前上海地区的患者也可以安装抗核磁共振的起搏器了。
　　误区8、女患者最好生过孩子再装起搏器。
　　对于患有需要植入心脏起搏器的育龄期年轻女性，早发现早干预更能及时地控制好病情。年轻时安装，比年纪大了再安装更好，生育前安装不影响生育，并且能为生育提供更加安全的心脏保护措施。

在日常生活中，对于起搏器的安装手术，许多患者还存在下列认识误区：

（1）误区一：起搏器安装手术须开胸手术。

专家观点：实际上，一般该手术无须开胸，采用局麻药，只须在胸口切开约3-4厘米小切口，如果预约手术，多数患者术后第二日即可换药出院，同济医院心内科我们的手术组采用美容缝合，无须拆线，切开几乎不可见到。

（2）误区二：起搏器安装手术有X光辐射危害。

专家观点：人工心脏器安装手术，目前绝大多数较大医疗中心都能开展，常规将依然依赖于特殊的大型X光手术机，X光产生的辐射对于患者危害较小，反而是医务人员为抢救患者经常接触X线，须穿戴较厚重的防护服。

（3）误区三：安装起搏器后不能使用电子产品。

专家观点：实际上绝大多数电子产品根本对起搏器无影响，包括使用的手机、电脑、家用电器，经管强磁场对起搏器有影响，但起搏器都设置有磁场保护起搏功能。

（4）误区四：起搏器安装后不能活动。

专家观点：实际上起搏器植入2-3月内，同侧肢体可以端碗、写字，2-3月后可以跳舞和体操锻炼，只是不建议使用该侧上肢进行多年、反复和频繁的剧烈运动（例如劈材和打羽毛球），这些剧烈的运动可能磨损安装的起搏器电极。

1)   术前辅助检查术前化验血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖、电解质及出凝血时间、胸部X线正位片、心脏彩超、动态心电图。

2)   药物准备术前停用活血化瘀药物，如肝素、阿司匹林、华法林等，以防术中出血及皮下囊袋内形成血肿。

3)   心理护理：术前让患者及其家属充分了解安装起搏器的必要性，了解安置术的大体过程，使患者消除顾虑，积极配合。

4)   术前训练床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。

5)   皮肤准备术前皮肤准备范围应较大些，因为预定静脉插管如失败，常在其附近甚至改行对侧穿刺，手术部位清洁应彻底。建立静脉通路。

6)   术前饮食术前一餐应少食但不禁饮食，以防患者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。

7)   药物准备术前常规做抗生素(如青霉素)试验，并做好普鲁卡因试验。

8)   心导管室准备手术所需物品：

a)   药品：消毒用的碘伏或碘酒，70%乙醇，局部麻醉药物，1%利多卡因或1%普鲁卡因。

b)   起搏器和起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。

c)   行植入手术用相应手术器械。

d)   心电监护仪和除颤器，氧气，气管插管和必备抢救药品。

起搏器术中并发症及处理

一．锁骨下静脉穿刺引起的并发症：

1.气胸：发生率1.97%，

处理：肺压缩<30%，症状不严重，暂不处理；压缩>30%，穿刺抽气或放置闭式引流管

2.误穿入锁骨下动脉：

预防：1.背部垫高，两肩外展下穿刺；

      2.持续负压进针，静脉血多为暗红色；

     3.将导丝送到下腔静脉，透视确认；

     4.送鞘管时病人疼痛明显，警惕。

处理：1.拔出穿刺针，重新穿刺；

2.如已送入扩张鞘，请外科处理，不贸然拔鞘。

   3.静脉空气栓塞：

     预防：1.嘱患者平稳呼吸，不合作者镇静；

           2.去枕，头低脚高位，脱水或静脉血压低者补液；

           3.拔出扩张芯时用拇指堵住鞘管口；

           4.导管直径与电极导线匹配

   4.皮下气肿：

     处理：1.合并气胸，则处理同气胸；

           2.无气胸，不处理。

二.臂丛神经损伤：

     不需特殊处理

三.心脏穿孔：

     临床表现：1.急性心包填塞；

               2.术后突然发现起搏或感知功能障碍，心脏停止闻及心包摩擦音。

     处理：1.外科监护下拔出电极，更换植入部位；

2.少数开胸修补。

四.心律失常：多数自行消失

五.起搏器工作不正常：

无起搏脉冲：1.排除感知抑制；

            2.检查起搏导线与起搏器连接；

            3.检查导线极性。

六.其他：膈肌刺激，起搏阈值不稳定，冠状窦夹层。

 

起搏器植入术后近期并发症和处理

一.囊袋出血：

处理：1.如无扩大，继续加压包扎观察；

     2.如张力过大，穿刺或切开引流。

预防：1.术中注意止血；

      2.术前停药抗凝药。

 二.感染：发生率1%。

     局部感染：1.加强抗生素治疗；

               2.局部清创，不出电极，对侧植入起搏器。

     全身感染：难以用抗生素根治，多数需拔出电极。

三.起搏器综合征：

  1.预防：术前行电生理检查, 有VAC者且VAC间期在150-250ms者, 宜选用房室顺序双腔起搏器。

  2.改善房室机械收缩的顺序，采用生理起搏方式, 单心室

多部位起搏。

3.程控起搏参数, 有房室传导阻滞者提高起搏频率, 无房室传导, 可程控减慢心室起搏频率, 以便尽量利用自身的窦性心率, 延长反拗期和滞后。

4. 药物治疗, 以对症治疗为主, 可应用提高心率, 改善心功能, 及改善脑循环药物, 必要时可辅以激素治疗。

四.肌电干扰：

   双极起搏可最大程度的避免或减少肌电位的误感知。

五．电极导线脱位：

    处理：1.改变起搏器程控参数，增加起搏电压和感知灵敏度；

          2.电极复位。

六.脑梗塞：多见于老年患者，尽量不限制患者的术后活动。

七.静脉血栓或静脉狭窄：

   处理：1.鼓励患者活动上肢；

         2.有明显症状，抗凝等处理不满意，行静脉球囊扩张术。

 

起搏器植入术后远期并发症及处理

一.电池提前耗竭：

处理：更换电池

二.皮肤破溃：

三.旋弄综合征

四.起搏导线撕裂或绝缘层失效。

 

摘要 心脏起搏器是治疗严重心律失常的有效方法，由于本身疾病的严重性和这种治疗的侵入性，会造成部分患者的各种心理问题或心理障碍。为此本文介绍和探讨有关这方面的目前研究现状及应对策略。

 

绪言 心脏起搏器植入术是目前治疗缓慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基础上发展的体内除颤仪和双心室再同步心脏起搏器，对治疗恶性室性心律失常和心力衰竭也显示了良好的作用。但作为一种侵入性的治疗，不管在术前还是术后，由于患者对这一治疗上认识的差异可能会产生不良的情绪反应，严重的会导致心理障碍而影响心脏起搏器疗效的转归，正确识别和处理心脏起搏器手术前后的心理问题或障碍，对预防心脏起搏器植入患者心理障碍，改善治疗效果有积极的意义。

1心脏起搏器基础

心脏起搏器是一种植入式电子装置，这是一项集生物工程、电子技术、微电脑与临床结合的十分成熟的治疗技术，目前全世界每年应用这一技术救治百余万患者的生命。心脏起搏器手术具有手术切口小、无痛苦、不开胸，安全可靠。心动过缓或短暂停搏可导致严重的血流动力学异常而威胁生命。对于这种严重的心律失常药物治疗往往不能奏效,而植入心脏起搏器可以获得肯定且满意效果。安装心脏起搏器不仅能避免心脏事件的发生（晕厥、心衰、猝死），而且改善这些患者的生活质量。心脏起搏技术已成为生物医学工程中最具代表性的成就，是心血管疾病治疗的重要方法之一。

心脏起搏器是应用人工产生的脉冲电流，以适当方式刺激心脏，引起心肌兴奋，收缩，提高心率，获得有效心排量，恢复泵血功能，满足机体代谢需要。当自身心脏因病变而出现起搏、传导等功能障碍时，人工心脏起搏系统就代之继续有效工作。

人工心脏起搏获得成功必须具备两方面条件：一是心脏起搏器系统必须完好，并能产生足够能量的电脉冲，并输送到心脏的特定部位。二是心脏肌肉在电刺激下，有兴奋、传导并产生足够收缩力的能力。

人工心脏起搏系统由三部分组成：电池、脉冲发生器及电极导线。电池提供能量；脉冲发生器能接收心电信号，发放适当的电脉冲；电极导线可以双向传输接受心脏与脉冲器之间产生的电信号。

心脏起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室) 和双心腔(顺序起搏心房和心室) 两种起搏方式。目前，随着电子工程技术的不断进步，心脏起搏器除了向轻量化、小型化、长寿命发展外，更多的是增加了日益丰富的体外程控调节遥测功能、参数监测功能和自动化功能，可根据心脏的情况自动选择和更换发送脉冲的方式，自动适应各种不同情况下的心动过缓，使心脏起搏器工作更加符合生理状态，减轻医生的随访工作强度。同时，近十年以来，随着对心脏疾病的深入了解和起搏技术的发展，心脏起搏器治疗不仅仅局限在过去的缓慢型心律失常患者，其治疗范围进一步扩大，如三腔心脏起搏器再同步化治疗扩张型心肌充血性心力衰竭、埋藏式自动复律除颤仪治疗恶性室性快速性心律失常，这些治疗方法随着循证医学的研究正在成为标准的心脏治疗手段之一。

      

2 心脏起搏器手术心理障碍现状

何为心理障碍？人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应，是人对环境的适应性应激，尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响，社会功能保持良好。临床上也没有明显躯体不适症状及构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可通过自我认识调节或通过一般的谈话疏导可以自行缓解。

心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度，持续一定时间，引起患者各种躯体不适症状，这些临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合症，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。

      心脏起搏器一旦安置就必须终身携带，这时心脏起博器即成为保障其生命安全的重要工具，又成为了一个应激源，如果患者没有正确、及时了解心脏起搏器的有关知识，或相反对心脏起搏器有不正确的认识，就会造成患者的心理问题甚至心理障碍。我国目前社区人群中心理障碍的发生率约4％，心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10%—20%，远高于普通人群的心理障碍发病率。表现形式以焦虑抑郁、疑病为主，它的发生与患者体质、精神和环境等因素有关，术前对疾病和／或手术恐惧害怕、焦虑不安者，术后发生率高且症状相对较重，同时也与术前心理干预有关。心脏起搏器虽然帮助消除患者原来心动过缓造成的症状，但如果患者出现心理障碍，则会产生新的其它各种各样不适症状，影响心脏起搏器的转归和患者的生活质量。不要仅仅认为心脏起搏器挽救生命是重要的，而对之后产生的心理障碍因不会直接导致患者死亡而采取轻视态度，许多患者会因心理障碍而再次忍受病痛折磨，个别患者会不顾生命再次面临危险而强烈要求取出心脏起搏器，或选择自杀，同时，患者常因感到达不到预想中的健康状态而对手术产生怀疑，造成医患之间的矛盾。目前，在面对心脏起搏器患者的心理障碍问题时，因非精神心理专科医师对其知识有限而往往认识不足，因而，在临床上心脏起搏器患者的心理障碍常常被低估，造成漏诊误治现象并不少见。讨论手术引起的精神障碍主要表现为焦虑与抑郁，心脏起搏器患者存在的焦虑、躯体化、恐怖、抑郁、人际关系等明显心理问题，通过心理干预能明显缓解患者的焦虑、抑郁状况。

 

3 手术前后心理问题及障碍

置入心脏起搏器对患者来讲是一重大事件，患者由于承受疾病的痛苦及对心脏起搏器治疗的不了解，害怕手术时的风险及担心手术后的并发症，同时还要承担较大的经济压力，这使患者在术前就容易表现出犹豫、恐惧、焦虑、烦燥易怒、失眠、不合作等症状。调查表明，在心脏起搏器手术前，72.6％的患者对心脏起搏器植入术不了解，81.7％的患者担心手术中的并发症，60.9％的患者担心术后丧失劳动能力， 65.8％的患者担心加重家庭的经济负担。这些心理因素会使患者产生负性情绪，是导致患者拒绝手术或增加手术中疼痛等问题的重要原因。在手术后，有30％-61％的患者出现了植入心脏起搏器前没有的症状，都认为与心脏起搏器有关，问其原因28.6％的患者怀疑手术没有做好，17.8％的患者认为心脏起搏器工作不正常，49.5％的患者经常担心心脏起搏器质量问题， 12.7％的患者担心疾病发展心脏起搏器不够安全，伴有手术后心理障碍的起博器植入患者往往存在长期过分关注起博器，期望值过高，认为心脏起搏器能帮助他解决所有问题，一旦有临床其它不适症状或疾病，都会归咎于心脏起搏器。这些术前术后的心理问题如不及时处理是导致患者心理障碍的重要原因，在手术后近期的心理障碍研究表明，有高达35％-42.7％的患者存在焦虑，38.7％- 39.9％存在抑郁，它与心脏起搏器置入术后出现的各种各样躯体症状有密切关系。

 

4 ICD安置后心理障碍

心脏自动转复除颤器(ICD)能终止患者致命性室速和室颤，尽管ICD植入能明显提高患者的生存率，对患者的生活质量有一定改善。但植入术后由于患者对该疾病危险性认识的增加，害怕死亡的再次降临，以及放电除颤时的严重不适感，随时处于担心发作状态，再加上经济负担高昂等原因，使ICD植入术患者伴有不可避免的精神压力，它比常规心脏起搏器更容易产生抑郁焦虑障碍。研究表明，有高达二分之一的ICD植入术后患者由于上述原因出现明显的抑郁、焦虑情绪，有40%~63%的患者这种消极情绪的影响可持续一年以上，并且患者不能自行缓解这种紧张担忧情绪，这种负性情绪严重的会导致心理障碍不仅造成患者各种躯体不适症状，而且会增加患者原有的恶性心律失常发生，影响患者的预后及生活质量，具有临床意义。所以必须要对接受心脏自动转复除颤器(ICD)植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价，其心理问题需要接受特别的关注和处理。

5 心脏起搏器综合征与心理障碍

心脏起搏器综合征是指植入心脏起搏器后，由于心室起搏或房室收缩不同步，引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI心脏起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状，表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗，他们称这种情况为心脏起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起，而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。心脏起搏器综合征发生率约5%～7%不等，只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%。近来用症状自评量表（SCL-90）以及抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）研究表明，心脏起搏器综合征与心理障碍呈高度相关，它们的许多临床症状互相重叠，如都常有头晕、乏力、胸闷、心悸、呼吸困难、窒息感以及忧虑紧张等。从目前生物—心理—社会模式来看，许多心脏起搏器综合征的临床实质可能就是心理障碍，但由于生物模式的影响，造成心血管医生对心脏起搏器综合征发生率被高估，心理障碍被低估，因而心脏起搏器术后的焦虑、抑郁症状常被忽视，易误诊为“心脏起搏器综合征”而延误治疗。所以，一些心脏起搏器综合征患者调整心脏起搏器参数后，临床症状缓解并不理想，而进行心理治疗后临床症状往往会得到很好的缓解。

 

6心脏起搏器患者心理障碍的表现及诊断

主要以焦虑抑郁为主要表现，在综合医院中,对焦虑的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为造成患者躯体明显不适症状，影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩等。

焦虑症是一种慢性心理障碍，60%伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注， 对身体细微的变化反应敏感, 常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。其临床表现有：(l)心理症状: 容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2)躯体症状: 易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3)运动症状: 常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。 

抑郁是一种心境状态,是以心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验,但抑郁状态严重程度加重,持续时间较久,同时还伴有一些其他特征性的症状(如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退)等，则成为抑郁障碍。

“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。通常其症状标准为:从心境低落为主要特征且持续至少2周,在此期间至少有下述症状中的四项:(1)、对日常活动丧失兴趣,无愉快感;(2)、精力明显减退,无原因的持续疲乏感;（3）、精神运动性迟滞或激越;(4)、自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;(5)、联想困难,或自觉思考能力和集中注意力显著下降；（6）、觉得生活没有意义，反复出现想死的念头,或有自杀行为;(7)、失眠、或早醒,或睡眠过多;(8)、食欲不振,或体重明显减轻;(9)、性欲明显减退；（10）、感到前途黯淡；（11）、无价值感和内疚感。

以上抑郁症为中重度临床表现，中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，主要以抑郁性神经症为表现形式，其症状标准为：以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：

(1)、兴趣减退但未完全丧失兴趣；(2)、对前途丧失信心但又不是悲观绝望；（3）、疲乏无力或精神不振；(4)、自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；(5)、不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；（6）、有想死的念头但又顾虑重重；(7)、自觉病情严重，但主动求治。本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，患者感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。

 

 

 

还有一种诊断称之为隐匿性抑郁症的抑郁障碍,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别。表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状, 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显, 患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病, 多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统, 有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。

诊断心脏起搏器患者心理障碍可从以下几点考虑：

1.     认知方面：过多关注心脏起搏器工作状态，对自身一些轻微的症状表现出过度敏感，一有不适症状就怀疑心脏起搏器发生故障。

2.     人格基础：易敏感多疑、多思多虑、遇事常拿得起但放不下。

3.     心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。

4.     行为方面：睡眠障碍较为突出，包括失眠，早醒，多梦；精力减退，无明显原因的疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音过敏；严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣。

5.     智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不能集中、叙述表达不清晰。

6.     躯体症状：

1）首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。

2）其次可伴有其它多系统症状：（1）植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。（2）泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。（3）呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。（4）消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良、可有体重减轻。

8. 实验室检查发现所引起的临床症状与实际检查结果不符。

在诊断中，上述临床表现可以组合出现。没有抑郁焦虑主诉，并不能除外心理障碍的存在，需要注意的是，与大多数到综合医院就诊的心理障碍患者一样，心脏起搏器植入患者他们有心血管疾病的先占观念，他们常常拒绝承认或和医生讨论心理障碍问题。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触，而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外，诊断心理障碍仍然需谨慎，在目前情况下作为非精神科医生，给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要十分注意心脏起搏器本身或由其他疾病带来的问题，做出正确的病情估计和诊断。

 

7心脏起搏器心理障碍的预防及治疗

心脏起搏器置人术前出现焦虑、抑郁情绪的原因可能是多方面的，故心理治疗应作为安装心脏起搏器患者手术前后的辅助治疗措施之一。

手术者应术前根据心脏起搏器植入患者的心理反应特点，结合自己的临床经验，耐心热情、语言明确地解释疾病的病因、发展、愈后情况，对其作适当的解释。与患者及患者亲属交谈，使患者及亲属能理解心脏起搏器的意义及方法：（1）耐心讲解心脏起搏器安装得必要性，客观介绍手术能给患者带来什么帮助，解决什么问题。一定要实事求是，不要夸大，不然会误导患者认为心脏起搏器可以解决心脏病的“所有问题”，当术后没有出现患者认为可能出现的治疗“奇迹”时，便发生心理失衡。（2）了解患者对安心脏起搏器的看法，据此讲解手术的基本步骤和有关手术情况，针对性消除患者的忧虑。指导患者放松情绪，可介绍同病室内安装心脏起搏器的患者与其进行交流，解除思想顾虑及紧张的情绪。（3）要告诉患者术中的一些不适感觉，怎样配合及注意事项。一切操作过程均在透视下进行，手术安全高，操作过程中发生意外极为罕见。（4）植入心脏起搏器后，要告诉患者心脏起搏器质量日益完善，发生故障的概率极低。（5）鼓励患者象正常人一样工作和生活，除了此之外，也可积极参加不太剧烈的活动，如旅游、骑自行车、舞蹈、跑步和游泳等。（6）对存在抑郁、焦虑、恐惧等心理的患者进行心理指导和心理治疗，必要时给予药物治疗。(7)建立完善的患者档案和心理支持系统，健全随访制度。这些交流和措施很重要，对促进安装心脏起搏器患者迅速全面的康复，避免手术后心理障碍的发生，提高日后生存质量有很大帮助。

焦虑与抑郁症状可采用药物治疗，心理治疗，系统松弛、焦虑控制训练等行为治疗以及认知等疗法，多数患者治疗效果良好。

药物治疗：

1．  抗焦虑紧张及镇静催眠药

以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（鲁米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。镇静催眠常用的有：三唑仑（海尔神），0.25~0.5 mg，艾司唑仑，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪达唑仑（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。

2.抗抑郁药

抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑患者症状特点,个体化合理用药；剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性；小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周)；如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

必须说明的是，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。

抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

1、急性期治疗:急性期治疗的目标:控制症状,尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。

2、巩固期治疗:经过急性期治疗后,患者症状已基本缓解,社会功能逐步恢复,此时不应马上减药,因维持较大药物剂量,巩固治疗一段时间,辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起,应持续巩固治疗4-8个月。

3、维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。患者经过急性期和巩固期的治疗,症状得以控制,社会功能进一步恢复,对疾病有所认识,并意识到治疗的必要性,此时可开始减少药物用量。

传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ，主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,患者耐受性好,依从性高,服用方便，尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。

5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。

5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:万拉法新)为现有的SNRI S唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 缓释胶囊每日75mg或150mg，每日服一次。

对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药（NaSSA）米氮平，药理作用:(1)阻断α2-肾上腺素受体,增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT,增强放电率,促进5-HT的释放,升高大脑5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受体,从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的副反应。

有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。

    复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。

大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用，对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外，对心血管专科医生，有时诊断心脏起搏器患者是否有心理障碍比较困难，但如果怀疑患者的症状有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。

在诊断治疗中，如果发现患者抑郁严重有自杀倾向或治疗困难，需及时向精神科转诊。

 

案例一  心脏起搏器患者的心理障碍的识别及治疗

患者 女70岁 退休，但还在工作教书，教计算机知识。原为“三度房室传导阻滞，伴间隙性房颤”，安装心脏起搏器九年，因心脏起搏器电能耗竭更换心脏起搏器两月，更换后患者感到时有心悸，胸闷要大喘气，胸闷严重时甚至有憋死的感觉。怀疑心脏起搏器问题，但心脏起搏器程控显示心脏起搏器工作状态良好，历史纪录有短阵心动过速，告知患者心脏起搏器工作良好，同时给与倍它乐克口服治疗。两周后患者复诊仍然感到上述不适，患者就诊时面部表情较紧张，讲话较多，语速较快，这时她又怀疑她是不是得了心肌炎，但相应检查也没有发现问题。医生考虑患者这些症状可能由精神因素引起，但患者矢口否认。

询问她睡眠问题她说还可以，可睡四五小时。但进一步询问，患者述说经常要做噩梦，有时会从梦中惊醒，比如说会做到日本鬼子进村，她在逃跑（在抗日战争时期，患者住在东北），或者从天上慢慢掉下来，有摔死的恐惧感，梦到被鬼子抓住或掉在地上她就会惊醒，有时也常常梦见自己走在楼梯上总会踩空，到处找小便的地方找不到等。

躯体症状除了有心悸胸闷等心血管症状，还有其它多系统症状：有胃痛消化不良、颈背和腰部肌肉酸痛、头晕头痛、手脚麻木发抖、有时走路会腿发软、咽部常有不适感、容易疲劳和视物模糊等。

情绪上容易波动，多思多虑、容易伤心，看到电视里伤心的剧情会忍不住掉泪（患者过去不是这样的）、遇事容易紧张，对声音过敏怕吵。

用Zung心理自评量表评分，SAS为45分，SDS为32分。考虑患者有焦虑抑郁症状，给与百优解20mg口服，多虑平12.5mg晚上睡前口服，舒必利0.5每天两次口服。两周后再次复诊，患者上述症状明显缓解，治疗一个半月后患者症状基本消失，SAS下降为25分，SDS下降为22分。

 

案例二  安置心脏自动转复除颤器(ICD)患者心理障碍的识别及治疗

患者 男 67岁 因“扩张型心肌病，心功能不全 室性心动过速伴休克”，安置心脏自动转复除颤器(ICD)。手术后半年随访中，患者没有再发作过室性心动过速，但患者仍然始终担心自己的病看不好，情绪不佳，容易悲观。因室性心动过速没有发作，患者怀疑ICD装的必要性。但手术7个月后患者室性心动过速再次发作，ICD及时复律成功，这时患者对ICD安装的必要性能够认同，但此时患者又有了新的担忧，除了随时担心室性心动过速发作，ICD复律时的不适感觉，还要担心如果室性心动过速反复发作，ICD放电过频会使其使用寿命缩短，更换ICD又是一笔沉重的经济负担。

之后一个月患者情绪进一步低落，同时出现睡眠障碍，全身乏力，头晕。室性心动过速发作、ICD复律更加频繁，一个月可出现四次。考虑到患者情绪低落可能与室性心动过速发作频繁有关，给予Zung心理自评量表评分，SAS为44分，SDS为43分，诊断患者为焦虑抑郁。给予百优解20mg口服，多虑平12.5mg晚上睡前口服治疗，同时进行心理疏导安慰。治疗一月后患者情绪明显好转，睡眠改善，乏力减轻，室性心动过速停止发作。两个月后患者SAS下降为23分，SDS下降为32分，坚持一年抗焦虑抑郁治疗上述情况未再发生，患者情绪保持良好。

 

参考文献

1．  杨菊贤，陈玉龙，毛家亮等，《内科医生眼中的心理障碍》，上海科学技术出版社，2007。

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植入式心脏复律除颤起搏器

丁超

患者陈某，女性，65岁，因为突发晕厥2小时由120急诊送入白求恩国际和平医院。入院后心电监测示频发室颤及无脉性室速，由丁超主任指挥抢救，10小时内紧急体外电除颤30余次，一次次地将病人从死神手中神奇般的拉了回来。 为预防患者再发室颤引发心源性猝死，心内科的专家们决定给患者安装一种新型的植入式复律除颤心脏起搏器(ICD)，否则当下一次无法预知的死亡威胁袭来的时候，就很可能无法幸免了。丁超主任成功的为这位幸存的患者安装了最新型的具有自动复律除颤功能的心脏起搏器(ICD)。白求恩国际和平医院心血管内科丁超

丁超主任作了一个生动的比喻：ICD这个小小的装置就相当于一个不睡觉的专职心内科医生，而且这个医生旁边还带了一台起搏器和除颤器，只要你的心跳发生异常，他就马上自动为你抢救。 早期的复律除颤心脏起搏器装置是不可程控的电击盒子，体积大，功能单一，需要开胸经胸外科手术植入，而目前的起搏器体积小(小于30cc)，可多项程控，针对不同频率的室速和室颤，采用多种最有效的方式进行自动急救处理。

据统计，90%以上的猝死为心脏性猝死。20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。绝大部分猝死发生于医院外，一半以上猝死发生在夜间的睡眠过程。若不进行抢救，每延迟1分钟，患者生还的可能性即下降10%;若超过10分钟，生存率低于10%，即使病人能生存，也会出现不可逆的大脑损伤，形成植物人。ICD能自动发现和终止室速和室颤，同时具有起搏治疗心动过缓的功能，是目前预防心脏猝死的最可靠方法。