随着技术的进步，如今牙医以遵循微创牙科理念治疗龋齿。当需要进行牙体修复治疗时，牙科修复操作会以最保守的方式进行，最大限度减少牙体组织的破坏。部分牙体修复科医生提出，采用隧道式修复技术治疗邻面龋，可作为传统盒式洞型预备的保守替代方案。与传统盒式或槽式洞型预备相比，隧道式修复的主要优势在于更具保守性 —— 通过保留边缘嵴，维持牙体完整性与强度。然而，隧道式修复对技术敏感性要求较高，需要术者具备精湛的操作技能。若牙医能合理选择病例并注重修复操作的细节，隧道式修复可成为邻面龋修复的一种有效选择。凭借牙医的专业培训、先进的发光二极管（LED）手机、放大镜、精准的数字成像技术以及新一代修复材料，在特定病例中采用隧道式修复可获得良好效果。本研究综述了隧道式修复相关文献，提供了可应用于隧道式修复的最新技术与临床数据，分析了其局限性，并对修复治疗的发展前景进行了展望。

 

传统洞型设计多用于银汞合金修复，以治疗牙齿邻面龋损（即 GV Black II 类洞）[1]。无论龋坏范围大小，咬合面洞型深度至少需达到 1.5-2.0mm，以防修复材料在功能行使过程中发生断裂 [2]。为预防龋齿，需去除咬合面非龋性窝沟区域；此外，为清除龋坏，还需磨除患牙的边缘嵴与邻面接触区 [3,4]。然而，这种大范围的洞型设计会带来一系列问题：有研究表明，牙科修复体通常需在 3-10 年内更换 [5]；修复体更换过程中的操作会进一步扩大洞型，破坏牙体结构并影响牙髓活力 [6]。同时，重建被磨除的邻面接触区对技术要求较高，邻面接触区重建不佳常导致食物嵌塞 [4]。因此，临床上应推荐采用保守性洞型设计。

隧道式修复是一种微创技术，用于修复牙齿邻面龋损。20 世纪 60 年代，隧道式修复首次被提出用于治疗乳牙第二磨牙的近远中邻面龋损 [7]，但当时修复失败率较高。随着粘接剂与修复材料的改进、新一代小型电动牙科 LED 手机的应用，以及放大镜对操作视野清晰度的提升，该技术重新得到推广，被视为后牙乳牙邻面龋传统洞型设计的保守替代方案 [8-11]。隧道式修复通过从咬合面制备隧道至邻面龋损区，实现对边缘嵴的保留 [12]。本研究综述了隧道式修复相关文献，提供了可应用于隧道式修复的最新技术与临床数据，分析了其局限性，并对修复治疗的发展前景进行了展望。

 

与传统 II 类盒式和槽式洞型预备相比，隧道式修复的洞型预备磨除的牙体组织更少（图 1）。在隧道式洞型预备中，若邻面脱矿牙釉质未形成龋洞，可予以保留。根据邻面牙釉质的保留量，隧道式洞型预备可分为三类：（1）完全隧道式（彻底去除邻面脱矿牙釉质）；（2）部分隧道式（部分去除邻面组织，保留部分脱矿牙釉质）；（3）内部隧道式（完全保留邻面牙釉质）[11,13]。

图 1 窝洞设计中的牙齿结构损失。（A）II 类准备 - 去除咬合和近端牙齿结构，包括边缘嵴。（B）槽准备 - 去除近端牙齿结构，包括边缘嵴。（C）隧道准备 - 去除咬合和近端牙齿结构。

隧道式洞型预备完成后，需向预备好的隧道内充填修复材料以完成修复。银汞合金、树脂复合材料、玻璃离子水门汀，或玻璃离子水门汀与树脂复合材料的组合，均曾用于隧道式修复。修复材料的选择会影响隧道式修复的临床效果。

 

​银汞合金

银汞合金适用于美观需求较低的患者，具有良好的抗压强度且易于操作。有研究报道，采用银汞合金的隧道式修复体在 10 年后的更换率不足 10%[5]。银汞合金的可塑性使其便于临床医生形成紧密的邻面接触区 [14]，而玻璃离子水门汀或树脂复合材料因自身材料特性，难以实现这一效果。

 

​树脂复合材料

树脂复合材料可单独充填整个隧道式预备洞型，或在其下方铺垫玻璃离子水门汀以覆盖隧道式预备洞型的咬合面，从而提高隧道式修复牙的抗折性 [15-18]。与用于隧道式修复的玻璃离子水门汀相比，树脂复合材料具有更优异的力学性能。有研究表明，经合理隧道式洞型预备后，树脂复合材料修复体的力学强度可与健康牙体组织相当 [3]。借助粘接剂，树脂复合材料可与牙釉质和牙本质实现粘接 [19]；用于隧道式修复时，其边缘适应性优于玻璃离子水门汀、金属增强型玻璃离子水门汀或银汞合金 [20]。此外，流动树脂复合材料的使用可能进一步改善隧道式修复的边缘适应性与封闭性 [21]。

 

​玻璃离子水门汀

玻璃离子水门汀适用于咬合载荷较小的隧道式修复 [17,18,22,23]。作为隧道式修复材料，玻璃离子水门汀具有多项理想特性，包括射线阻射性、与牙釉质和牙本质的化学粘接性，以及氟释放能力 [24-26]。然而，玻璃离子水门汀的力学性能与粘接性能欠佳，强度不足以承受咬合力 [27]；此外，玻璃离子水门汀或金属增强型玻璃离子水门汀均存在不同程度的微渗漏问题 [28-31]。研究显示，玻璃离子水门汀修复体内部及其与洞壁界面的孔隙率高达 32%[32]，因此不建议将其作为恒牙列的永久性修复材料 [33]。

 

 

​银汞合金隧道式修复

病例情况：患者左侧下颌第一磨牙远中邻面龋（图 2A、B）。治疗前，已获得患者对牙科治疗、临床照片发表及病例报告发表的知情同意。本病例报告发表无需获得机构批准。

 

​操作步骤：

1. 采用橡皮障隔离患牙；
2. 使用锥形金刚石车针在远中三角窝处制备咬合面洞型，以进入龋损区域；
3. 用小型圆形金刚石车针进一步清除龋坏，并用挖匙修整无基釉；
4. 预备完成后，边缘嵴的近远中宽度为 2mm（图 2C）；
5. 放置托夫勒迈尔（Tofflemire）成形片与木楔；
6. 涂布银汞合金专用牙本质粘接剂（Clearfil Liner Bond 2V，可乐丽公司，日本东京）；
7. 向洞型内超填银汞合金（Tytin FC，科尔公司，美国加利福尼亚州奥兰治）（图 2D）；
8. 去除多余银汞合金，塑形以恢复牙齿原有形态（图 2E）；
9. 银汞合金固化后，调整咬合；
10. 术后 X 线片显示，银汞合金与洞壁贴合良好，牙齿邻面形态重建效果理想（图 2F）
     

1. （图 2 ）银汞合金隧道式修复的 X 线片与照片（镜像）：A. 术前咬合面观；B. 术前 X 线片；C. 洞型预备后咬合面观；D. 银汞合金充填后咬合面观；E. 银汞合金塑形后咬合面观；F. 术后 X 线片

树脂复合材料隧道式修复：

病例情况：患者右侧下颌第二磨牙远中邻面龋（图 3A、B）。治疗前，已获得患者对牙科治疗、临床照片发表及病例报告发表的知情同意。本病例报告发表无需获得机构批准。

 

​操作步骤：

1. 术前放置橡皮障；
2. 从咬合面远中窝进入，清除远中邻面龋坏（图 3C）；
3. 用 40% 磷酸（K-etchant gel，可乐丽公司，日本东京）对牙釉质进行选择性酸蚀，酸蚀时间 30 秒；
4. 涂布两步自酸蚀牙本质粘接系统（Clearfil SE Bond 2，可乐丽公司，日本东京）；
5. 采用分层充填技术，用树脂复合材料（Filtek Z250，3M 公司，美国明尼苏达州圣保罗）充填洞型，以最小化聚合收缩应力（图 3D、E）；
6. 根据需要调整咬合；
7. 术后 X 线片显示，修复体贴合良好，仅可见极少量悬突（图 3F）。

 

（图 3 ）树脂复合材料隧道式修复的 X 线片与照片（镜像）：A. 术前咬合面观；B. 术前 X 线片；C. 洞型预备后咬合面观；D. 树脂复合材料充填后咬合面观；E. 树脂复合材料抛光后咬合面观；F. 术后 X 线片

玻璃离子水门汀 / 树脂复合材料（夹层技术）隧道式修复：

病例情况：患者右侧上颌第一磨牙远中邻面龋（图 4A、B）。治疗前，已获得患者对牙科治疗、临床照片发表及病例报告发表的知情同意。本病例报告发表无需获得机构批准。

 

​操作步骤：

1. 放置橡皮障后，去除原有银汞合金修复体，以进入龋损区域；
2. 用圆形车针清除残留龋坏（图 4C）；
3. 放置托夫勒迈尔成形片与木楔；
4. 用 20% 聚丙烯酸（Ketac Conditioner，3M 公司，美国明尼苏达州圣保罗）处理洞型，处理时间 15 秒，随后冲洗并吹干；
5. 向洞型内充填玻璃离子水门汀（Ketac Molar，3M 公司，美国明尼苏达州圣保罗），用充填器轻轻加压使其表面平整（图 4D）；
6. 用 40% 磷酸（K-etchant gel，可乐丽公司，日本东京）对洞壁牙釉质及洞型相邻的咬合面窝沟进行选择性酸蚀，酸蚀时间 30 秒；
7. 涂布两步自酸蚀牙本质粘接系统（Clearfil SE Bond 2，可乐丽公司，日本东京）；
8. 用树脂复合材料（Filtek Z250，3M 公司，美国明尼苏达州圣保罗）充填洞型，根据需要调整咬合（图 4E）；
9. 术后 X 线片显示，修复体贴合良好（图 4F）。

（图 4 ）玻璃离子水门汀与树脂复合材料（夹层技术）隧道式修复的 X 线片与照片（镜像）：A. 术前咬合面观；B. 术前 X 线片；C. 洞型预备后咬合面观；D. 玻璃离子水门汀充填后咬合面观；E. 树脂复合材料充填后咬合面观；F. 术后 X 线片

 

隧道式修复既有优势，也面临挑战。其优势包括：（1）保留边缘嵴，有助于维持牙体完整性与强度；（2）保留邻面形态（包括邻面接触区）；（3）降低对邻牙的医源性损伤风险；（4）减少修复体悬突的发生风险；（5）与传统 II 类洞型修复相比，保留更多牙体组织 [34]。然而，这些优势需与潜在问题权衡，具体潜在问题及解决方法如下：

 

​龋坏清除不彻底

龋坏清除不彻底包括隧道式洞型预备不足或过度预备两种情况：

• 预备不足：残留龋坏组织会增加继发龋风险，缩短隧道式修复体的使用寿命。研究发现，在部分隧道式洞型预备中，22%-29% 的病例在龋坏清除后仍存在残留龋坏 [32,36,37]；
• 过度预备：会削弱或破坏牙体结构。
   

解决方法：通过优化视野可实现龋坏的彻底清除。为避免洞型预备中牙釉质 / 牙本质去除不充分，操作过程中需满足三个关键条件以确保视野清晰：（1）术区清洁；（2）严格控制湿度；（3）适当放大视野 [38]。操作前需确保术区清洁，去除龈上 / 龈下菌斑、食物残渣及牙石 [11]；

此外，为确认龋损是否形成龋洞并改善视野，可放置正畸弹性分牙圈分牙 1 周，形成微小邻面间隙 [38]。通过橡皮障隔离控制湿度，有助于提高修复质量；使用放大镜可使边缘悬突减少 40%[39]（悬突可能导致后续随访中对修复效果评估的误判，将悬突和渗漏引起的修复失败归咎于隧道式修复本身而非操作问题）。

 

其他辅助龋坏清除的方法存在争议：扩大咬合面入口 [32,36] 或采用放射学检查。扩大隧道式洞型预备会降低牙齿的抗折性；有研究表明，即使在隧道式预备过程中进行术中放射检查，也无法提高龋坏清除的有效性，因此不建议将放射检查作为隧道式预备中判断龋坏的合适诊断工具 [40]。

 

​边缘嵴断裂

隧道式洞型预备后，残留边缘嵴的宽度或高度不足会增加边缘嵴断裂风险：

• 若隧道式洞型预备位置靠近边缘嵴，或咬合面入口过大，会导致边缘嵴宽度减小，其断裂风险是 “洞型远离边缘嵴” 或 “入口较小” 隧道式预备的 2-7 倍 [41,42]；
• 隧道式预备中车针的水平方向操作会降低边缘嵴高度；
• 研究表明，完全隧道式洞型预备会导致边缘嵴强度减弱 [39,41-43]。

 

解决方法：为提高隧道式修复体的抗折性，边缘嵴宽度至少应达到 2mm [41]，理想高度为 2.5mm [3]；隧道式修复的咬合面入口应设计为保守尺寸 —— 有研究发现，与健康牙齿相比，小型隧道式洞型预备的边缘嵴强度最大 [41]；边缘嵴高度为 2.5mm 的隧道式修复体，其抗折性与健康牙齿相近 [3]。此外，预备隧道时，初始阶段将车针垂直放置，随后逐渐调整为水平方向，可保留边缘嵴下方更多牙本质，但需注意该操作可能增加牙髓暴露风险 [44]。

 

​牙髓损伤

隧道式洞型预备或修复过程中，可能会损伤或刺激活髓。

 

解决方法：为避免牙髓暴露，术前需结合 X 线片进行仔细检查，并以 X 线片为参考，精准控制车针方向。为避免操作过程中或修复材料对牙髓造成刺激，若隧道式洞型靠近牙髓，建议使用树脂改良型玻璃离子水门汀或氢氧化钙衬垫进行间接盖髓 [45]—— 该衬垫层不仅可作为牙髓保护屏障，还能促进脱矿牙本质的再矿化。

 

本研究检索了过去 40 年发表的关于隧道式修复体存活率的临床研究，以分析不同修复材料隧道式修复的临床效果，共纳入 23 项临床试验。表 1 总结了不同修复材料隧道式修复体的存活率及其失败原因。

表1 隧道修复体的存活率及其失败原因

 

研究发现，树脂复合材料与银汞合金隧道式修复体的存活率高于玻璃离子水门汀：玻璃离子水门汀隧道式修复体的中位存活时间为 6 年，而树脂复合材料与银汞合金 II 类修复体的中位存活时间为 9-13 年 [27,54]；玻璃离子水门汀隧道式修复体的年失败率为 7%-10%[13,54,55]，高于传统 II 类银汞合金修复体（3.3%）与树脂复合材料修复体（2.3%）[54]。

 

图 5 为玻璃离子水门汀与银汞合金隧道式修复体的加权平均存活率随时间变化曲线，加权平均存活率计算公式如下：
 

其中，“m” 代表纳入的、包含所关注修复体使用时间存活率数据的研究总数。

从曲线可见，玻璃离子水门汀修复体的成功率随时间稳步下降，而银汞合金修复体的成功率在长期随访中大幅下降。由于关于树脂复合材料隧道式修复体的研究较少且样本量有限，未绘制其存活率曲线。

需注意的是，多数纳入研究开展于约 20 年前。此后，牙科技术不断发展，如放大镜、LED 手机等设备的应用，显著提升了牙科狭小术区的微观视野清晰度 [66,67]；数字放射成像技术不仅提高了牙科成像质量，还降低了辐射风险，有助于邻面龋的诊断及治疗后效果的密切监测 [68-70]。因此，如今临床医生采用隧道式修复的成功率可能高于综述研究中的结果。

研究还发现，隧道式修复的存活率与临床医生的技术水平显著相关 [13,47]：有报道称，不同牙医的 3 年失败率差异较大，范围为 9%-50%[61]，而经验丰富的术者操作成功率更高 [61,71]。

 

文献中关于隧道式修复失败的其他相关因素存在争议：

 

• 部分研究认为，失败率与牙齿类型或隧道式修复类型无关 [13,54,61,62,72]；但另有研究发现，磨牙隧道式修复的失败率高于前磨牙 [14,59]；
   
• 部分研究认为，部分隧道式修复效果更优 [59,71]，原因是其磨除牙体组织更少，边缘嵴强度更高 [59,71]；但也有研究认为，完全隧道式修复效果更优 [13,72]，因为完全隧道式洞型预备更易实现龋坏彻底清除 [13,72]；
   
• 关于龋风险对失败率的影响：部分研究认为两者无相关性 [14,61]；但有研究显示，中度龋风险患者的隧道式修复体中位存活时间长于高龋风险患者 [47]，另有研究发现高龋风险患者的修复失败率显著更高 [72]。

 

综上，经验丰富的术者采用新技术（如放大镜、粘接技术），并使用耐用材料（树脂复合材料、银汞合金），可提高隧道式修复的成功率 [38,66,69]。

 

隧道式修复是治疗邻面龋的一种可行且保守的永久性修复方法。目前，临床上迫切需要开展相关研究以改进诊断方法、制定针对特定部位的龋风险预测指标，并建立明确的龋齿管理指南。总体而言，隧道式修复对技术要求较高，合理选择病例、规范预备技术及正确选择修复材料至关重要；同时，必须借助先进技术，如放大镜、数字放射成像技术及 LED 牙科手机。未来需开展更多长期临床研究，对比采用最新技术的隧道式修复与其他修复技术的成功率及失败率，为临床应用提供更充分的证据支持。