长期的数据统计分析显示,超过90%的口腔印模没有达到理想状态,而现在常见的印模材料是牙科有史以来最好的印模材料,所以这只能说明是临床方面的问题,而不是材料的问题。本篇文章的目的是:

● 确定一项制取印模的金标准,该标准在临床操作中具有可预见性和一致性。

● 讨论制取完美印模所需要的相关产品、材料、理念和技术。

● 提供临床技巧及回答常见问题。

● 回顾关于固定修复印模使用情况的调研结果。

印模技术金标准(双线排龈法)

临床专家和评估专家提出的这一取模流程是一个经过临床验证并被广泛认同的技术,该技术可以取得可预测的高质量印模。

1、前期准备:牙体预备时,沿着牙龈轮廓制备牙龈缘,制备龈上肩台,尽量减少对牙龈组织的损伤。

2、轻轻地将第一根排龈线放置在龈沟内:可以放置各种类型的排龈线(编织线或者针织线)在结合上皮附着处。排龈线型号以可以填满1/2牙龈沟为准。非浸润止血材料的排龈线(首选)或浸渍止血材料排龈线都可。

3、确定基牙是否需要填充或者塑形:去除旧的修复体,评估基牙是否需要填充或者塑形。在去掉旧的修复体或者龋坏组织之前,提前进行牙体预备。这是与院校里面的要求相反的,院校里往往要求先进行牙体塑形或者先去除旧的修复体,然后再进行牙体预备。

4、完成边缘线的制备: 第一根排龈线可以帮助保护牙龈组织不被损伤,也可帮助识别结合上皮附着处。如果制备龈下肩台,制备肩台至第一根排龈线的冠状面,距离上皮附着一半的距离。不要损伤牙龈。有各种各样的器械(Zekrya 牙龈保护器 by DMG America)可用来在牙体预备的时候退缩牙龈并保护排龈线。

5、放置第二根排龈线:选择一根可以填满牙龈沟的排龈线。可以观察到排龈线完全包绕牙体。第二根排龈线往往需要浸渍止血材料: 如果是通透性好的牙冠(二硅酸锂)选择氯化铝止血材料;如果是不透明的冠(金属冠/烤瓷冠)则选择和硫酸铁。注意: 尽管硫酸铁有效,但是硫酸铁可以使基牙染色,并可以使通透性好的牙冠透色。

6、轻柔的移除第二根排龈线, 第一根排龈线放置原处: 轻柔的干燥牙面,不要用力吹干。评估出血情况,水分控制情况和可见完整肩台边缘线。确定肩台边缘线是十分有必要的。

7、制取印模:注射-吹-注射技术。仔细在龈沟内注射轻体材料(轻或中等粘度)。轻轻用气枪吹轻体材料,以降低材料表面张力。(如果材料完全被吹离预备牙面,则说明牙面太湿了。吹干并继续注射。如果发生出血,轻轻吹干并继续注射)。如果材料粘在牙面上,再次注射轻体材料。放置具有重体材料的托盘。

临床提示

● 托盘不可碰到牙齿,这样可以导致印模变形。

● 如果印模材料与全牙弓托盘粘接性不好,可以导致严重的脱模现象。大部分硅橡胶托盘粘接剂需要处理托盘时间是10分钟,并且需要90秒的与硅橡胶聚合时间。所以,如果有可能,可以在托盘上打3mm孔或者更大的孔,来提高固位力。

● 对于磨牙症患者或侧向移动明显的患者,可以使用全牙弓托盘来制取1~2个单位的印模,而不要使用双牙弓托盘。因为如果模型上没有尖牙引导的话,则不能判断患者尖牙引导侧向运动情况。

● 使用双牙弓托盘可以引导病人获得正确的咬合关系。轻敲患者的颏部来验证下颌位于最大咬合接触位。使用托盘另一侧来确定正确的颌位关系。

● 一些硅胶手套由于硫污染会影响硅橡胶的固化。

● 如果还有出血存在,考虑与1∶50000肾上腺素使用局部麻醉(检查病史),少量注射在出血部位附近。

● 清洗搅拌头,以确保混合均匀,避免不充分的混合。

● 考虑使用电动手机来修整肩台边缘。

● 轻柔放置排龈线。过大的压入力量会导致附着丧失,增加出血机会,增加牙龈退缩的可能。轻柔的将排龈线卷入到龈沟中。

● 轻柔的将轻或中等粘度的轻体材料吹至牙体周围。太轻柔了会导致产生气泡,太重了会导致材料与牙体分离。

● 前牙区牙龈比后牙区更加菲薄。需要使用更小的排龈线,轻柔的力量,还有较细小的排龈器械(后牙区1/2大小的Hollenback 或者相似的器械)。

● 当印模有问题时,为了避免重新制作修复体,或者要得到一个精确度很高的修复体,需要重新制取印模。

● 如果隔湿不良、出血或有间隙存在时,可以使用小毛刷将印模材料刷至牙体边缘区域。

● 制取全牙弓印模时(使用LockFree VPS by Parkell, OraSeal Putty by Ultradent),需要去除倒凹(桥体、牙周病患牙、种植牙和伞状移位牙齿等)。

● 培养牙科助理进行正确的软硬组织管理,并可以正确的放置排龈线(法律允许的话)。

制取完美印模

A. 软硬组织管理

使用0.12%葡萄糖酸盐洗必泰溶液(葡萄糖酸盐或其他)6周,使牙龈组织达到粉红健康程度(包括术前2周,临时修复体2周,及永久牙戴后2周)。牙体预备处理软组织要轻柔,制作匹配临时牙并使患者养成良好口腔卫生习惯。特别对于多颗牙情况,葡萄糖酸盐洗必泰溶液是十分必要的。

B. 排龈技术

1. 双排线技术:前面提到过。

2. 单排线技术:当排龈线被取出时,不可预知是否出血。

3. 无排线技术:龈下肩台无法使用。

4. 激光/电刀:小心使用可以被接受。但是,牙周组织的灼烧会产生不可预知的组织反应。

5. 缩龈膏:能够放大其他程序效果, 但是单独使用效果不可预期。

C. 托盘选择

1. 双牙弓托盘:可以很好的制取1~2个单位牙齿的印模。节省时间,不需要制取咬合记录和对颌牙模型。

2. 定制托盘:适合3个或3个以上牙位。制取印模稳定准确。使用较少印模材料。托盘具有足够多的终止区在非扩展区域。

3. 传统托盘:如果使用方法正确可以使用。也是最常用的。托盘适应性不是特别好。与定制托盘相比较需要更多的印模材料。

D. 双牙弓托盘技术的要求

1. 可以接受的咬合关系。

2. 印模包括尖牙区,托盘不接触牙体组织。

3. 无边缘托盘减少形变。

4. 使用薄且不吸水的颌间薄片材料。

5. 通过较细的远端连接体,可以在咬合时取模。

6. 可以是刚性的,也可以是可弯曲的。

当使用加聚型硅橡胶或聚醚橡胶材料时

·1~2个牙位有倒凹:加聚型硅橡胶

·1~2个牙位没有倒凹: 两者都可

· 多单位牙位有倒凹,有不平行基牙:加聚型硅橡胶

·多单位牙位无倒凹: 两者都可

·可消毒:加聚型硅橡胶

·隔湿不易控制: 聚醚橡胶

制取一个好的印模是技术的挑战而不是材料的挑战。完美的印模可以制作出完美的修复体,而想取得完美印模必须要有可以接受的牙体预备,所有的肩台边缘线都清晰可见。如果可能的话,采用龈上肩台。双线排龈技术对于软组织管理和使牙龈退缩具有重要作用,是制取完美模型的金标准。无排线技术也可以接受,但是距离理想效果还有一定差距。对于一个或两个修复单位,双牙弓托盘可以满足需求。对于3个或以上修复单位,个性化托盘更合适。加聚型硅橡胶和聚醚橡胶材料都很完美。教育你的团队,材料和技术对于制取完美模型都是必须的,而完美的模型可以使提高口腔医疗质量变得更加容易。