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肝静脉压力梯度：任何值得做的事情都应该做好

在过去的二十年中，我们对门静脉高压症的治疗和预后的理解不断深入。五十多年前开发的用于测量肝静脉楔压（WHVP）的技术，在阐明该综合征的病理生理学以及开发当前可用的药物治疗方面发挥了重要作用。最近，WHVP 测量还被提议用于评估慢性肝病的进展。研究表明，这一测量是早期肝硬化患者门静脉高压并发症发展的最佳预测指标。该领域的研究人员无需被说服关于 WHVP 技术在推动我们从实验领域到当前临床应用对门静脉高压的认识中的重要性。然而，有一个悬而未决的问题已经困扰我们超过 20 年：WHVP 测量是否应纳入临床实践？

要回答这个问题，我们必须确保该技术得到正确执行。在最近一项评估新药物的研究中，我们中的一位（R.J.G.）被邀请作为 WHVP 测量的盲审员，这些测量由在 WHVP 测量方面经验丰富的中心进行。尽管已经建立了可接受测量的最低标准（表 1），但大约 30% 的研究因获得的描记图无法解释而被拒绝。我们的经验并非独一无二（Jaime Bosch，个人交流）。如果旨在回答这一问题的研究本身不符合技术适当性的最低标准，我们就无法得出关于该技术在临床环境中实用性的结论。为了实现各中心之间结果的一致性和可比性，需要对细节高度关注（表 1）。

表 1. 获取准确可靠的 HVPG 测量结果

所需设备

•  能够生成压力值永久记录的记录仪。

•  能够检测静脉压力变化（而非动脉压力）的石英压力传感器。

•  阻塞球囊导管。

适当的校准和记录

•  使用适当的刻度。静脉压力的上限约为 30-40 mmHg。因此，用于动脉压力测量的刻度不合适。为了能够检测到微小变化，刻度应设置为 1 mmHg = 1 mm（或更大，例如 1 mmHg = 2.5 mm；见图 2）。

•  使用慢速记录。静脉压力的稳定应在大约 1 分钟（WHVP）或 15 秒（FHVP）内进行评估。适当的速度为 <5 mm/s，最佳为 1-2 mm/s。请注意，在速度为 25 mm/s 的“正常”心电图中，一页记录包含大约 10 秒的测量，这不足以准确解释记录。

•  通过获取已知外部压力的记录来检查传感器的校准准确性（例如，13.6 cm 的水柱应读数为 10 mmHg，27.2 cm 水柱应读数为 20 mmHg）。如果传感器不能准确校准已知的外部压力，请更换传感器。

•  将传感器放置在右心房水平（腋中线）。如果传感器降低，血管内压力读数会升高；如果传感器升高，压力读数会降低。在导管插入肝静脉之前，在肝脏水平（肝静脉）记录下腔静脉（IVC）压力。优先选择主右肝静脉进行导管插入。

实际测量

•  在测量自由压力（或 FHVP）时，不要将导管推进得太远进入肝静脉。FHVP 不应比 IVC 压力高超过 1 mmHg。如果差异较大，需要将导管撤回更靠近 IVC 的位置以准确测量 FHVP。

•  记录 45-60 秒以使测量稳定。某些患者可能需要更长时间！在抽瘪球囊时继续记录以重新检查 FHVP。

•  获取平均压力。

•  至少重复测量三次以确保获得的值是可重复的。如果不可重复，请检查导管的楔入位置。

•  检查充盈球囊是否完全阻塞肝静脉（图 1）。如果没有（例如，静脉-静脉分流，球囊充气不足），应通过将球囊导管移动到静脉-静脉分流的远端，或当引流到另一肝静脉时，将导管位置更改为没有静脉-静脉分流的另一肝静脉来重复测量。引流到另一肝静脉或球囊阻塞远端的肝静脉会低估 WHVP。在极少数情况下，无法完成测量。应在测量结束时通过缓慢注入 5 mL 对比剂检查球囊是否完全阻塞（楔入位置），同时球囊充气。这应显示典型的楔入（窦状隙）模式，并且不与其他肝静脉相通。抽瘪球囊后，造影剂应迅速冲洗掉。始终如一地执行此操作（即不要在一次操作中在测量前检查球囊阻塞，而在另一次操作中在测量后检查）。

•  如果患者进行了预处理，为了比较目的，后续测量应在相同条件下进行。

•  在记录中注明正在进行的事件。例如，咳嗽或轻微运动会导致伪影，可能导致读数不准确。任何影响测量的此类变化都应在记录中注明。

•  切勿依赖屏幕上的数字读数！这些是瞬时读数，可能不代表正确的测量（由于咳嗽、运动）。由于缺乏可审查的硬拷贝，不应接受数字读数。

缩写：HVPG，肝静脉压力梯度；WHVP，楔入肝静脉压；FHVP，自由肝静脉压；ECG，心电图；IVC，下腔静脉。

直接测量门静脉压（PVP）是创伤性且不便的。1951 年，Myers 和 Taylor首次描述了 WHVP，即窦状隙压力的测量，这是 PVP 的间接测量。从那时起，WHVP 已被证明非常安全，肝静脉导管插入的成功率超过 95%。通过将一根导管插入肝静脉直到无法再推进，即可获得“楔入”肝静脉压。当肝静脉被阻塞时，导管与窦状隙之间形成一个连续的液柱，从而产生一个等于窦状隙压力的读数（图 1）。在正常肝脏中，低阻力的窦状隙网络会消散大部分从楔入导管返回的压力。由于导管与门静脉分支之间没有通过静态液柱直接连接，传感器的压力读数反映的是窦状隙压力（在正常肝脏中略低于门静脉压力）。在血吸虫病或早期原发性胆汁性肝硬化等窦前性门静脉高压的情况下也是如此。由于在这些情况下导管与增加阻力的区域没有连续性，记录的压力将是正常窦状隙的压力，而不是门静脉增加的压力。在这些情况下，WHVP 将低估 PVP。相反，在酒精性肝硬化以及大多数由丙型和乙型肝炎病毒引起的肝硬化中，由于窦状隙血管床变窄（由 Disse 间隙中的胶原沉积、再生结节的压迫和微血栓形成引起），窦状隙之间的连接减少。由于狭窄的窦状隙中压力消散很少，静态血液柱从导管延伸到门静脉，WHVP 实际上等于 PVP（图 1）。

图 1. (A) 直导管上的压力传感器楔入一条小肝静脉。由于纤维化存在区域差异，纤维化较多区域（插图 1）的 WHVP 高于相对正常的实质（插图 2）。(B) 球囊导管通过对肝脏更宽部分上的 WHVP 进行平均来消除这种不一致性。

目前，最常用的参数不是 WHVP，而是肝静脉压力梯度（HVPG），即 WHVP 与自由肝静脉压（FHVP）之间的差值。HVPG 代表门静脉与腹内下腔静脉压之间的梯度。虽然 WHVP 和 FHVP 都受到腹内压力的同等影响，但它们的梯度 HVPG 则不然。与 PVP 或 WHVP 不同，后者在存在腹水和腹内压升高时可能会被错误地升高，而 HVPG 的测量包含其自身的零参考点，并且不受腹内压增加的影响。此外，使用 HVPG 消除了另一个非常重要的误差来源，即外部零参考点，这可能因中心而异。

最近的一项研究表明，当导管楔入不同的肝静脉时，所获得的值存在差异，这引起了关注。这些差异可能是由于疾病过程影响肝脏的窦状隙受累的异质性所致。导管楔入的静脉越小，与随后在不同肝静脉中测量的差异可能越大。这一观察结果反映了肝硬化不是一种同质性疾病。使用球囊导管（图1）与直导管相比，提供了理论和实际上的优势。球囊导管阻塞了更大的肝静脉分支，理论上可以测量比直导管更广泛的肝脏血管区域的 WHVP。使用球囊导管还提供了实际优势，因为它允许从同一肝静脉重复测量，并避免了球囊近端静脉-静脉分流的减压效应。相反，直导管必须为每次 WHVP 和 FHVP 测量推进和撤回，使得每次连续压力测定难以楔入同一小静脉。

拥有超过 25 年的经验，我们相信，正确执行的球囊导管技术可以产生准确且可重复的 HVPG 值。遵守表 1 中建议的指南极为重要。此外，压力描记图应进行注释和记录，以便随后可以由独立观察者进行审查（图 2）。

图 2. 压力传感器需要根据已知的外部压力仔细校准。（顶部）分别使用 13.6 厘米和 27.2 厘米的水柱将传感器校准至 10 和 20 毫米汞柱。压力读数是通过平均稳定描记值获得的，如突出显示的区域所示。我们使用描记记录器内置的算术函数来计算下腔静脉 (IVC)、FHVP 和 WHVP 的平均压力。WHVP 测量需要 45 到 60 秒的稳定描记，而 IVC 和 FHVP 测量则需要 15 到 20 秒的描记。

总之，我们不认为 HVPG 测量的支持者过分强调了其重要性。即使这种方法没有达到我们许多人认为它应该达到的临床效用，我们也毫不怀疑它在推动我们对门静脉高压综合征的认识中所起的作用。对我们来说同样清楚的是，要得出关于这种技术的任何结论，首先必须确保该技术得到正确执行。

国务院政府特殊津贴专家、江苏省百名医德之星、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝原优秀共产党员、苏州市医德医风标兵等称号。

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

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