护理不良事件案例分享（通用10篇）

护理不良事件分享讨论

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

7加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

病区：xx病区

讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

参加人员：xxxxx，xxxx

1、病人基本情况介绍：

xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA平产 活婴。

2、事情经过：

产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、护士长调查经过：

当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：

一、针对该病人跌倒分析原因如下：

1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；

2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施；

4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。

5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。

6、严格落实护理核心制度、岗位职责。

7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。

8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院是三级乙等综合医院,开放床位1 030张,住院患者平均在1 000人以上,最多时达到1 300人左右,护理人员522人,病房护士368人。有N1级护理人员304人(3年以内护理人员)。收集我院2012年1月-2013年10月护理系统发生并上报的护理不良事件共67例并按不同类别分类统计,进行资料整理分析。

1.2 方法

采用回顾性调查方法,对67例不良事件进行分类,统计每种类别的例数及构成比,统计护理不良事件严重程度当事人的情况,以及不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系。

2 结果

2.1 护理不良事件分类

调查结果显示,护理不良事件排在前5位的是:压疮、投诉、跌倒、输液不良反应、管道脱落,其中难免压疮所占比例为31%(表1)。

2.2 护理不良事件严重程度

调查的67例不良事件中,警告事件1例,因跌倒造成患者永久功能性损害,比例为1.5%;不良事件45例,占67.2%;未造成后果事件12例,占18%;隐患事件9例,占13.4%。

2.3 不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系

如表2所示,对发生的67例护理不良事件的相关护理人员的工作年限、学历、职称构成情况进行分析,在获得的62例资料中,护士占67.7%,工作年限≤2年的占71%,提示护理不良事件的发生与护理人员的工作经验密切相关。

3 讨论

护理不良事件关系到患者的健康和生命,也是引起医疗纠纷的主要原因,因此,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少医疗纠纷,是护理管理中的重要内容[3]。

3.1 护理不良事件发生的种类分析及对策研究

调查显示,在67例护理不良事件中,压疮发生频率最高达21例,占31%。分析其主要原因为:责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位。21例难免压疮有12例发生在下夜班时,在班护理人员2人,当班时患者人数平均55人,病危患者平均2人,对高危患者的护理措施未能落实导致事件发生。另有4例发生在护士长生病休假期间,属监管不到位发生。另1例发生在手术期间,术前对手术时间评估不正确,因时间大于5小时发生难免Ⅰ°压疮,其余4例患者中2例是高位截瘫,2例是晚期癌症营养不良、低蛋白水肿、大小便失禁患者,护理措施是落实的,但因患者自身原因仍难免发生。

在10例投诉事件中,服务态度不满意8例,技术操作原因2例。分析原因:低年资护士语言沟通能力待提高,2例是穿刺未做到一针见血导致患者不满意。因此,加强沟通能力的培训及技能的提高是低年资护理人员的培训重点。

跌倒8例,居不良事件第3位。对病人年龄进行统计显示,<70岁2例,≥70岁6例,高龄病人是跌倒的高危人群,医院有跌倒风险因素的评分标准,防跌倒工具缺乏,患者及家属的跌倒相关知识缺乏,不重视跌倒的危害性。改进措施:(1)制订防跌倒相关措施,其中住院年龄≥70岁的病人,入院24h完成防跌倒评估,以识别高危病人。(2)加强对科室高龄患者的评估检查,重点强调有无采取相应的预防措施。(3)完善跌倒相关知识的指示,提供足够的防跌倒用具。(4)加强患者及家属的入院宣教,取得患者及家属的配合。跌倒发生时间有7例是患者凌晨自行入厕起床时发生,对高危人群的患者家属风险教育不足,健康教育的效果未做评价(老年病人起床时应做到3个30秒:醒后30秒再坐起,坐起后30秒再站立,站立后30秒再行走)。

输液不良反应8例,其中中成药制剂7例,与药物本身制剂不纯有一定关系。

管道滑脱7例。脱出的管道有胃管、尿管、气管插管和气管套管。分析原因:(1)镇静药品剂量不足,病人躁动致管道滑脱或拔出居首位,有3例。(2)清醒病人难以耐受不适,自行拔胃管2例。(3)尿管气囊漏液自行脱落2例。因此,对带管病人需加强与医生的沟通,防止因病人躁动意外脱管;其次,固定方法应正确稳妥,保证做到有效固定;对清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害,取得病人的主动配合。因气囊漏液的尿管已停用更换了其它产品。

采血错误:对标本血的要求不熟悉,7例发生在入科3月以内的护理人员,应加强新入护理人员基础知识培训。

药物外渗3例,发生在下夜班时,对患者巡视不仔细。

患者走失:2例均为智障患者,陪护外出未告知护理人员,于当日找回。对特殊患者与其家属的沟通不到位有关。

用药错误1例:37床的氨基酸输给38床,护士安全核对意识缺失,未落实“三查七对”制度,38床也每天输氨基酸,只看是氨基酸就加了药,未认真核对姓名及床号,导致患者发生瓶签床号错误引发纠纷。

3.2 护理不良事件发生的严重程度分析

经统计67例不良事件中,造成患者永久功能性损害事件1例,因患者跌倒造成股骨颈骨折,导致患者住院时间延长,费用增加,带来更大的痛苦,造成患者家庭负担加重,加重了医患纠纷。

3.3 护理不良事件发生的人员分析

从统计看出,工作年限及学历越低,发生不良事件的比例越高。低年资护理人员临床经验不足、基础学历低,导致临床工作能力、沟通能力相对较差,影响护理质量与患者安全。加强对低年资护士的培训、分层次合理使用护士、同时注意各班次护理人员的合理搭配,使各班次都有高年资护理人员进行技术指导和质量把关,以保障患者安全措施的落实。

4 建议

根据上述分析,建议建立非惩罚性护理不良事件上报体系。无惩罚呈报属安全文化范畴,是指在差错发生后,不是惩罚犯错者,而是寻找导致差错原因,改进相应流程。其目的一方面从经验中学习,另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[1]。因此,主动上报是实现改进的前提,它需要护士转变理念,清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生,对护理安全有预警作用[2]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门,在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式,包括导致病人伤害或伤害非常小的差错(包括临界差错),是前者的重要补充,也是最难被暴露的部分。我院采用非惩罚的不良事件上报制度,鼓励当事人第一时间报告所在病区护士长,并填写护理不良事件报告单,记录事件发生的具体时间、经过、后果及科室意见等内容,护士长对发生的不良事件进行分析讨论、制订整改措施上交护理部,紧急情况下先电话上报护理部,护理部对全院上报不良事件分类整理,在护士长例会上讨论落实措施。

摘要：目的:通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法:采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析。结果:护理不良事件按发生例数依次为:难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%。结论:对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,安全管理,医患关系

参考文献

[1]温贤秀,蒋文春.护理质量成效管理[M].成都:西南交通大学出版社,2013.

[2]徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院,2010(4):65-67.

[3]石兵,邓敏,张娜.护理不良事件原因分析及对策[J].当代护士,2013(8):179-180.

[4]卢鸿.73例护理不良事件原因分析及防范措施[J].中国农村卫生事业管理,2011,31(6):579-580.

[5]陈火美.细节管理在护理安全管理中的作用[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(2):149-150.

[6]周福霞.非惩罚护理不良事件报告制度对护理质量的影响[J].华西医学,2014,29(3):550-552.

[7]叶灶凤.59例护理不良事件原因分析及防范对策[J].当代护士,2014(2):179-181.

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

摘要：目的：总结分析在护理管理中护理不良事件案例分析法的应用价值。方法：我院2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中应用了护理不良事件案例分析法，回顾分析应用护理不良事件案例分析法前后的护理效果。结果：在护理人员的护理管理知识评分、护理不良事件发生率以及护理满意度等指标方面，应用护理不良事件案例分析法前后存在较大的差异性（P<0.05），具有统计学意义。结论：在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理管理知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。关键词：护理不良事件案例分析法；护理管理；应用效果

随着临床护理服务观念的更新，患者在临床护理过程中对护理服务有了更高要求，与此同时，对于医院护理管理有了更多要求，尤其是在护理安全方面，护理不良事件的发生会进一步造成护患关系的紧张。为进一步提高临床护理管理水平，降低临床护理中不良事件发生率，提高服务质量，本文结合笔者工作经验，就护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用分析如下：

1、资料及方法 1.1一般资料

我科室内部共有护理人员24名，均为女性，年龄在21—45岁、平均年龄（31.6±5.1）岁；在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人；其中大专学历2名、本科学历22名；在职称方面，副主任1人，主管4人，护师12人，护士7人。在两个不同时间段的护理管理中，护理人员数量没有发生变化。1.2方法 2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用的是常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中于常规护理管理基础上应用了护理不良事件案例分析法，具体方法如下：通过文献检索方式从国内大型网站、报刊等方面收集典型的护理不良事件案例，通过对不良事件典型案例的分类整理，每周在固定时间为所有护理人员就选择的护理不良事件进行案例分析，具体分析可通过PPT文档、观看视频、护理管理知识宣传册等完成不良事件典型案例的分析讲解，进一步加大对护理管理制度的完善，比如：查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、护理不良事件主动报告制度等。1.3观察指标

本次研究中观察指标有：（1）护理人员的护理管理知识评分；（2）护理期间不良事件发生率；（3）患者的临床护理满意度。1.4评价指标

护理人员的护理安全管理知识评分采用我院自拟的护理管理知识评分，包含护理人员安全意识、法律保护意识查对制度的执行、安全用药、与患者的有效沟通、护理文书规范书写、不良事件报告情况、护理中的健康教育、护理操作技能等，综合上述不同项目后换算为百分制，分值越高，对应的护理管理水平越高；护理满意度采用护理满意度调查问卷获得，发放问卷100分，回收率为100.0%，分为满意、一般和不满意。1.5统计学分析

整理本次研究中的相关数据，使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，其中护理满意度以及护理期间不良事件发生率采用率（%）表示，护理管理评分使用平均值±标准差表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，比较后以P＜0.05表示存在较大差异以及统计学意义。

2、结果

[1]2.1不同时间段护理管理评分

不同时间段护理管理评分比较见表1，根据表中数据可知采用护理不良事件案例分析法后，护理人员的整体管理水平相对于应用护理不良事件案例分析法前，存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

表1 不同时间段护理管理评分比较（x±s，n=24，分）

时间段

2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月

t P 2.2护理不良事件发生率比较

2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出现了护理不良事件，所占比例为1.94%；2015年7月—2016年7月共接收患者995例，没有出现护理不良事件，在不同时间段的护理不良事件发生率方面存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。2.3护理满意度比较

2014年6月—2015年6月表示满意40例（80.0%）、一般8例（16.0%）、不满意2例（4.0%）；2015年7月—2016年7月表示满意的有49例（98.0%）、一般1例（2.0%）、不满意为0，在护理满意度方面，两个不同时间段存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

3、讨论

护理管理是保证临床护理质量的重要手段，在护理管理中护理安全管理属于护理管理工作中的重点，根据我国不同学者对临床护理不良事件的报道，临床护理不良事件发生率在2.9%—16.6%。其中用药错误为14.9%—28.2%，跌倒坠床为20.0%。这些数据表明我国临床

护理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 ＞0.05 护理管理现状不容乐观，护理风险较大。

护理不良事件案例分析法就是结合医院的护理实际，从国内搜集整理相关的临床护理不良事件典型案例，并通过向护理人员的讲解以及深入剖析，让护理人员看到护理不良事件对患者、护理人员以及医院等造成的影响，让每一位护理人员切实认识到护理管理中安全管理的重要性，从而不断提高临床护理工作中的护理风险管理意识，不断提高自身护理水平，降低护理不良事件的发生。

本研究中通过在临床护理管理中应用护理不良事件案例分析法，结果显示，护理人员的管理水平进一步提高，护理不良事件发生率降低、同时护理服务质量也明显增加。

综上所述，在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理安全知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。参考文献

1、因手外伤缝合而紧张、焦虑。

2、体位性低血压或低血糖等。

3、生理因素如肌肉关节功能减弱。

4、护理人员安全意识淡薄，未预见发生跌倒事件。

5、外在环境因素如地面有水渍。整改措施

1、学习跌倒应急预案，跌倒发生时正确处理。

2、强化安全意识。缝合前安慰患者，缓解其紧张情绪。

2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

11、带教老师严格带教，加强学生管理。

12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。

13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。

护理不良事件是指在临床护理工作中, 不在计划中、未预测到或通常不希望发生的事件, 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外[1]。随着优质护理服务的开展, 对临床护理提出了更高要求, 提高护理质量, 提高患者满意度, 避免或减少护理不良事件的发生。我将临床工作中所见到、所听到护理不良事件进行了总结分析。现汇报如下。

1 护理不良事件的常见原因

1.1 查对制度不严

护理人员在工作中不认真执行查对出现的不良事件较常见。主要见于未认真执行医嘱, 在用药查对不认真, 只喊床号, 并未得到患者回答, 导致输错液体、发错药或采错血。检查药品剂量、用法、浓度核对不严, 在临床工作引起病情反复、加重等不良后果。晚夜班一人查对时, 更由于懒惰而出现不查对的现象, 以及用习惯性思维去处理医嘱也不容忽视。

1.2 缺乏娴熟的专业技能

由于年轻护理人员缺乏业务知识和工作经验, 技术水平不高或业务不熟练, 不重视学习, 法律意识淡薄。对临床工作中的护理问题缺乏预见性、不能准确处理。例如老年病重患者, 不知道协助患者翻身导致压疮发生。

1.3 医疗设备和药品管理不严

主要表现在医疗设备不全、性能不良, 规格不配套、数量不足, 延误抢救时间, 引起不良事件。药品标识不清、混放、未分类、未定期检查, 对高危药品未做到专柜存放等管理不当而引起不良事件。

1.4 违反护理规章制度

不认真执行护理核心制度, 未按护理级别巡视病房, 观察病情不仔细, 对老年患者、体质弱、感觉障碍、不能自行变换体位的患者, 护理不当造成皮肤溃烂、烫伤、压疮等问题;不遵守护理操作规程, 如胃肠减压不当导致伤口延迟愈合;鼻饲由患者家属做而造成窒息;导尿时未见尿就充气囊导致尿道损伤出血等。

1.5 责任心不强

年轻护理人员缺乏护理经验, 对患者不负责, 工作时思想不集中, 而造成严重后果。另外对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解。重病患者、老年患者未进行床头交接班, 病情变化不能及时发现或不能及时判断和反应, 或不及时通知医师, 出现一些不该发生的错误。

1.6 护理人员消极倦怠

临床护理工作量, 患者多护理人员达不到规定的床护比, 护理人员压力大, 加上不良的工作环境, 紧张的工作性质, 频繁的倒班, 复杂的人际关系, 工作的高风险性等是导致护土产生工作压力的主要方面。高强度的工作压力使得护理人员产生工作疲惫感[2], 另外患者的期望值高, 对技术与服务要求高等, 这些易引起护理人员的消极倦怠, 对工作缺乏激情、不专注, 对患者态度冷漠, 不与患者沟通、交流而引起不良事件。

2 防止护理不良事件的措施

2.1 严格执行护理查对制度

查对制度是护理核心制度的重中之重。在给药、采血、输血等操作时, 应至少同时使用床号、姓名、性别等两种以上的患者识别方法, 对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者, 在诊疗护理活动中应使用“腕带”来识别患者。护理人员应在工作中认真执行、落实查对制度, 查对时, 可采用“呼唤应答法”[2];既杜绝了外界环境的干扰, 也使患者在整体护理中由被动变为主动, 增加护患合作, 取得患者信任。

2.2 加强监控管理

健全护理风险制度, 规范护理工作职责、流程以及应急预案, 让护理人员有章可循, 实行层级管理、检查、监督。护理部定期收集全院不安全隐患和护理不良事件, 进行识别、分析、评估、控制和监管, 减少护理不良事件的发生。

2.3 落实护理核心制度

按护理级别巡视患者, 严密观察病情, 对老、幼、躁动患者按需要加防护栏, 必要时使用安全约束带防止, 精神异常和有自杀倾向患者应加强夜间巡视, 避免意外出现。在紧急抢救的情况下, 认真执行口头医嘱制度, 事后及时准确记录。对临床工作中发生不良事件, 及时采取措施进行补救, 同时应立即上报护士长、护理部, 病区及护理部及时召开护理不良事件分析讨论会, 引以为戒。

2.4 加强药品管理

病房药柜内的药品标识清楚, 分类存放, 定时检查, 毒剧麻药班班交接, 做到帐物相符。高危药品不得与其他药物混合存放, 高危药品必须单独存放, 有醒目的标识。加强输液安全管理, 严把药物配伍禁忌关, 控制静脉输液速度, 预防输液反应。

2.5 提高护理人员素质

全面提高护理人员的素质, 增强不良事件的预见性, 防止护理不良事件的发生。加强法制观念, 提高风险意识, 强化责任心, 不断学习, 加强基本功训练, 积极学习新理论、新技术, 定期进行经验交流, 提高护理人员工作能力从而降低不良事件事故的发生率。

2.6 积极有效应对压力

首先, 护理人员自身应保持良好的心态, 精心护理患者。积极参加继续教育, 提高专业素质, 取得患者信任, 增加职业成就感、自豪感。在工作中以最佳心态去对待每一位患者, 以减少护理不良事件[3]。其次, 护理管理者改革排班模式, 实行弹性排班, 真正按患者的需求安排人力资源。医院管理者应重视临床护理工作, 加大后勤保障系统, 减少一些非护理性的超负荷劳动, 真正把护士还给患者。

总之, 护理安全直接影响到患者的安全, 严格执行护理安全措施, 提高护理效果, 是护理人员义不容辞的责任。护理人员在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用, 护理人员面对的是生命的延续和生存的质量, 保证护理安全、预防护理不良事件的发生。护理人员应不断加强护理理论学习, 善于观察分析和总结护理经验, 消除隐患, 全面提高素质, 促进护理专业的发展。

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立于实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 2 (45) :130-132.

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

一、2013年护理不良事件汇总：

项目 护师例数

护士例数

合计 医嘱执行漏签字

0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液

0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件类型图表分析：

0 ***0医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、护士不认真，责任心不强。

2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。

3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。

4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。

5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析

总结

一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范50% 合计 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师

2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。

2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。

三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。

2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。

1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。

2、对 策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。

2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。

2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生.护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。

2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件［1］。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 ［2－4］，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生，保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士；加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度［5］ ；根据 工作量的不同，采取弹性排班 ［6］ ；更新护理人员用药知识［7］ 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件（包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件）进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35．71%，发生频数占首位，对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果（表1，表2，表3）表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1．药物用错患者，患者身份识别错误2．加错药、用错药 3．输液未结束或仍有静推药，提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊 9．空气进入血透管路10．多加一份药物 11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏 14．未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1．实习生 2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计 发生人次 构成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1．日班 2．中晚连班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合计 差错次数构成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起，其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3．1．2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示，6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中，2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体，另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3．1．4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。· 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示，2起用药剂量有错，其中1起医嘱氯吡格雷75mg（进口）口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3．1．6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3．1．7未核对溶液的质量 表1显示，1起溶液浑浊而给患者输入。3．2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理，输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例，患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3．3 管道无标识 表1中显示，1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3．4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示，39位事件当事人，5年内护士（包括实习生）32例，占82．05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签，未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后，未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4．1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育，如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施；每月在护士长例会结束后，进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4．2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果，并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4．3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4．3．1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2．5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4．3．2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4．4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4．4．2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路，我院加制了“膀胱冲洗”（粉红）、伤口冲洗（大红）、鼻饲（白色）三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4．4．3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用；在最后一袋液体上，贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4．5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”［8］，其中一定要核对患者住 院号，且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时，一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤（输液袋）、二照（对光）、三倒转、四复照。4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。

为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心。

2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如“XX区XX路X弄X号X室”，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。

3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。

4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。

5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。

6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。

7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。

8、疏通搬运病人的过道。

9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。