本专场特邀中南大学湘雅医院黄建华教授、上海交通大学医学院附属仁济医院张岚教授、复旦大学附属中山医院蒋俊豪教授担任主持及讨论嘉宾，由上海交通大学医学院附属第九人民医院秦金保教授、暨南大学附属第一医院刘玉龙教授、河北中石油中心医院裴晓东教授、青岛大学附属青岛市海慈医院朱鸣笛教授围绕Eluvia在下肢ASO中的应用、一例下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗、应用Eluvia支架治疗股浅动脉重度钙化的长段闭塞病变一例、Eluvia在股浅动脉长段闭塞病变中的应用就治疗策略、手术细节、器械应用展开经验分享和深入探讨。

秦金保教授简述了下肢动脉CTO及其治疗方式，提出使用球囊扩张或支架植入是主要治疗方式，但股腘动脉病变有支架再狭窄或断裂发生的可能性，是临床一大难题，在此背景下，波科公司推出了Eluvia镍钛合金紫杉醇洗脱血管支架，该款支架具有缓慢释放药物的专利技术，EMINENT随机对照试验通过大量病例得出结论，1年结果显示Eluvia比BMS更有效，随访1年的持续临床改善率更优。秦金保教授进行了相关病例分享。

病例一为80岁老年男性，因主诉“右足趾发凉伴足底溃疡3月余”入院，既往有HBP、DM病史多年，DVT病史，双下肢动脉支架术后2年。下肢动脉CTA示股腘长段闭塞，支架内完全闭塞合并小腿病变，钙化明显。术前造影同CTA，可见胫前动脉断断续续狭窄。术中使用逆穿技术开通病变，球囊序惯扩张股浅动脉，股浅开口和中段有局部夹层形成，球囊跟进18导丝对胫前动脉行序惯扩张，股浅使用DCB贴附，于股浅开口及中段植入6*120mm Eluvia支架，再次扩张使支架贴壁，最后造影示血管显影佳。

病例二为89岁老年女性，因“右足背、足趾破溃发黑半年”入院，既往有HBP、DM病史多年，DVT病史，2021年行双下肢髂动脉PTA+Stent术。诊断为双下肢ASO（Rutherford 6级），双下肢动脉支架术后再闭塞（ISR）、下肢溃疡。经左股动脉穿刺行右下肢动脉DSA检查，使用内膜下技术开通闭塞段，行右下肢动脉球囊扩张，右侧髂外、股总、股腘段有局部夹层，股总行DCB贴附。股腘段远端栓塞，行吸栓治疗。超选开通腓动脉，球囊充分预扩，于股浅中段螺旋性夹层处植入6*120mm Eluvia支架，最终造影可见下肢动脉连续性显影。

最后结合临床研究文献数据，秦金保教授总结道，Eluvia适合长段、CTO、钙化及股浅动脉开口病变，也适用于CTO夹层、弹性回缩病变，但使用前需充分的管腔准备，Eluvia在股腘动脉应用1年及2年随访结果满意，载药/可降解支架是未来的发展趋势。

患者为81岁老年男性，因"左足第一-足趾溃疡3月余"入院。既往有高血压病史20余年，糖尿病史30余年，冠心病史10年，脑梗死病史4年余。查体见左足第一 足趾可见-大小约1.0cm*1.5cm溃疡，余足趾末端发绀，左下肢皮温明显减低，左侧腘、足背及胫后动脉搏动未触及。左侧ABI：0.18。诊断为左下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford 5级）。下肢动脉CTA可见下肢血管钙化严重，左侧股浅中段闭塞，胫前动脉、胫后动脉闭塞。常规右侧股动脉穿刺翻山入路对左侧造影与CTA结果同，导丝导管配合真腔内开通，逆向穿刺结合球囊开通股浅中段闭塞未果，X光下使用微穿针松动此处环形钙化斑块，虽出现血管局部损伤但导丝导管可通过闭塞段，逐级球囊扩张，植入6*150mm覆膜支架，行球囊扩张后，近中段续接6*120mm Eluvia支架，支架内血流通畅，术后患者临床症状明显改善。

刘玉龙教授进行了Eluvia支架相关临床研究数据分析。一项单中心、回顾性队列研究长期随访中，DES在股浅动脉长段病变中应用可提高一期通畅率及二期通畅率。IMPERIAL研究结果显示，Eluvia支架1年的一期通畅率、1年的无靶血管重建率、2年的一期通畅率有较佳临床疗效。CAPSICUM研究显示，Eluvia支架一年期通畅率为87.1%，再狭窄危险因素分析显示钙化等并非影响FP-DES的危险因素，不影响Eluvia的长期通畅。

患者为84岁老年男性，因“右下肢活动后酸痛半年，右足疼痛、右足第3趾破溃1周”入院。既往房颤病史10余年，规律抗凝治疗，慢性肾功能不全5年。查体可见右足第3趾内侧浅破溃伴少量渗出，左侧足趾指压充盈时间延长，右侧足趾指压充盈时间显著延长，左侧腘动脉搏动减弱，右侧腘动脉及双侧足背、胫后动脉搏动均未触及。CTA示双下肢动脉硬化、右股浅动脉闭塞，双小腿血流稀少。诊断为双下肢动脉硬化闭塞症，右下肢缺血4期，左下肢缺血2期。

行右下肢动脉造影及血运重建手术。常规穿刺左侧股动脉行翻山造影，可见右侧股浅动脉闭塞病变，4F支持导管配合导丝行真腔开通，顺行开通至病变末端，通过冒烟证实于血管腔内，常规球囊分段逐级扩张，有多处轻微夹层及残余狭窄，基于该病例为长段CTO及弥漫性钙化，充分管腔准备后植入2枚6*120mm Eluvia支架，重叠释放充分覆盖病变长度，靠近股浅开口处使用6*80mm Eluvia支架，复查造影管腔形态良好，血管通畅，血流显著改善，远端流出道佳，术后患者临床症状改善。术后4个月随访股动脉内支架血流通畅，取得了良好的临床效果。

裴晓东教授提出Eluvia载药支架具有较多的循证医学证据，有利于简化手术，是医生的信心之选，临床实践证明应用Eluvia支架治疗股浅动脉重度钙化的长段闭塞病变具备可行性，会是未来下肢动脉硬化闭塞症的发展方向。

患者为67岁男性，因“双下肢间歇性跛行5年，左足趾破溃1月”入院。查体见左足踇趾远端2*2cm溃疡，脓性渗出，双下肢皮色苍白，皮温低，双侧腘动脉及以下未触及搏动。左侧ABI 0.32，右侧ABI 0.56。既往高血压、冠心病、糖尿病史、吸烟病史多年。术前PSA造影可见左侧股浅动脉全程闭塞（长度＞20cm），管腔直径约6mm，全程重度钙化，膝下动脉单一流出道，节段性闭塞。Rutherford 5级，TASC I C级病变。

基于既往ELUVIA支架治疗长段股腘动脉病变、股浅动脉病变的回顾性研究皆取得了较好的临床疗效，获得了较佳的一年一期通畅率，为维持更好的远期通畅率，减少再次手术干预的几率，该病例计划使用DCB或DES。

术中正向开通遇到困难，股浅动脉近端有较重钙化纤维帽，选择路途下逆行穿刺成功，建立股浅动脉通路，使用球囊序惯扩张，股浅近端有较重弹性回缩，远端有多处限流性夹层，使用3枚6*120mm Eluvia支架，近端位于股浅动脉开口稍微覆盖股深动脉，弹性回缩较重处仍然存在残余狭窄，考虑持续随访关注，必要行二期手术。使用球囊对胫前动脉、胫后动脉、足背动脉进行开通。术后行双抗治疗，降脂药物治疗。术后6个月随访，左侧ABI 0.85，临床症状改善，PSA示未出现支架内再狭窄，再次开通Btk应用DCB，将持续长期随访。

下肢动脉的开通面临很多挑战，如头端穿越失败、导丝头端可进入病变但导线近端弯折、导丝头端可穿越但导丝支撑力不足、导丝可穿越但其它器械导管无法穿越、导丝进入内膜无法返回腔内等情况的发生，都可能导致下肢开通受阻。顺行开通技术是首选开通方式，常需专门的CTO导丝及支撑导管，若顺行难以通过，可采取导丝扭控技术，如滑行技术、穿行技术、双导丝技术、钻行技术和逆穿技术，若还是无法通过则可采取逆行开通模式，对于复杂病变还可采取SAFARI技术、内膜下开通技术建立血管通路。面对闭塞段开口问题，少数需逆穿、或旋转角度配合路径图寻找开口，必要时需更换导丝导管耐心寻找。针对无法回到远端真腔，可采取导丝塑形、成绊、快速抖动导丝，若依旧无法进入真腔，内膜有破口，可采取外科或杂交技术，而长段病变依旧是目前的挑战。

血管开通后应行充分的血管准备，以获得显著的管腔增加，无明显夹层、弹力回缩和压力差。常用血管准备技术包括斑块旋切等减容技术和球囊扩张，不同病变应使用不同类型球囊逐步扩张，DCB递增性扩张更适合血管准备的过程，PTA对钙化等病变的预处理仍存在难点，可能会出现夹层，进而需使用支架植入技术，荟萃分析得出结论，以波科Mustang球囊为代表非顺应性球囊能减少股浅动脉血管扩张夹层的发生。

近年随着技术突飞猛进，Eluvia为代表的药涂支架的诞生为外周动脉提供了新的解决方案。对于药物器械，管腔获得对于血流量改善以及远期通畅率有一定影响，目前提出延时扩张3min，夹层率更低、残余狭窄弹性回缩更少、补救干预更少。国外术者对DES血管准备建议使用IVUS测量血管直径，POBA球囊尺寸与靶血管直径为1:1，为使支架和血管壁充分贴合，建议行球囊后扩。

IMPERIAL研究是一项随机、单盲、非劣性、多中心研究，465例患者主要集中在跛行(卢瑟福2-4级)，股浅动脉或腘动脉近端ASO，进行了12个月随访，比较了聚合物涂层紫杉醇洗脱Eluvia和无聚合物紫杉醇涂层Zilver PTX治疗股腘动脉段病变的安全性和有效性。Eluvia组一期通畅率为86.8%(231/266)，Zilver PTX组为81.5%(106/130)，(P<0.0001)；

Eluvia组259例(94.9%)无重大不良事件，Zilver PTX组为121例(91.0%)，(P<0.0001)。两组都没有死亡，股腘动脉PAD患者治疗12个月后，Eluvia支架在一期通畅率和主要不良事件方面不逊于Zilver PTX支架，提供了1级证据支持使用药物洗脱支架治疗下肢PAD。IMPERIAL长病变亚组研究中，Eluvia支架治疗的股腘长段闭塞，1年期表现出极好的通畅性和安全性。一项日本研究表明，亚洲人群12个月时，Eluvia组和Zilver PTX组的初步通畅率分别为90.9%和84.6%，得出了一致的结论，即Eluvia治疗股腘动脉病变具有良好的1年期血管通畅性和安全性。

EMINENT随机对照试验随访一年比较股腘动脉段应用Eluvia药物洗脱支架与金属裸支架，Eluvia支架更有效，免于再干预的一期持续临床改善率更优。但Eluvia支架在现实世界中的长期安全性和有效性仍不清楚，一项研究表明Eluvia聚合物为基础的DES治疗复杂股腘段病变显示了良好2年效果，尽管如此，观察到了相对较高的血管壁退行性变。一项单中心的回顾性研究表示，在以CLTI为主、有严重钙化、股腘动脉长段病变的患者群体中，Eluvia支架在12个月内显示出良好的通畅性和临床结果，但需要更大规模的试验对此结果进行验证，并且改研究中部分病例出现了动脉瘤样改变，也需要进一步研究。在叶猛教授的发起下，十家中心形成了外周血管疾病临床研究合作联盟，对Eluvia在中国真实世界中应用的临床效果及卫生经济学评价进行研究，计划纳入400例患者随访2年，从一期持续性临床改善率、技术成功率、二期持续性临床改善率、卫生经济学评价、不良事件等方面对Eluvia支架进行全面的评估，期待Eluvia支架在中国真实世界中应用的评价结果。

患者为78岁男性，因主诉“双下肢间歇性跛行2年，左下肢静息痛2月”入院，查体右股动脉++，左股动脉、双侧胭动脉、双侧足背动脉、胫后动脉-，双足苍白，左足末梢紫绀，皮温低。既往有高血压病、长期吸烟史。左侧ABI 0.38，右侧ABI 0.65。下肢CTA示左侧髂总环形钙化，管腔内低密度影，考虑合并血栓形成，左侧股浅下段血管闭塞，右侧股浅动脉上段闭塞，双侧膝下流出道不明。考虑行二期手术，一期选择左侧肱动脉穿刺建立导管溶栓通路，二期选择右侧股动脉逆行穿刺后翻山。一期手术单弯导管配合导丝通过髂总动脉开口闭塞段进入髂动脉，明确为继发血栓，导丝进入远端真腔内，股浅动脉中下段重度狭窄，下段闭塞，腘动脉及膝下流出道满意，球囊预扩后留置30cm溶栓导管，经导管予尿激酶60U/天溶栓，监测FBG、D-二聚体，溶栓后复查造影，髂外动脉基本溶通，远端无明显栓塞。二期右侧股动脉逆行穿刺后翻山，球囊预扩髂总动脉狭窄处，导丝导管于左侧下肢动脉全程真腔通过，于血管狭窄处行斑块旋切，抽吸处较软质地斑块，是用球囊后扩，用DCB贴附，再次造影管腔形态满意，下肢血流满意。于左侧髂动脉植入8*60mm裸支架，支架形态佳，血流满意。术后常规双抗+降脂药物治疗。

术后三个月复查下肢CTA，左髂动脉支架远端闭塞，穿刺左侧股总动脉，使用球囊预扩支架内狭窄处，导丝导管翻山处理右下肢，右侧股浅下段闭塞，开通较困难，使用球囊辅助支撑开通闭塞段，使用球囊逐段逐级扩张，使用药物球囊贴附，即时效果满意。左侧髂动脉球囊扩张效果有限，于闭塞远端续接8*60mm裸支架，术后抗血小板降脂。陈小宇教授就左侧髂总动脉远端短期内闭塞原因、是否与支架直径选择过大，内膜增生、血栓未完全清除再次血栓形成有关，术后是否需调整药物方案为抗血小板+抗凝等话题与参会专家进行了深入探讨。

杨进教授提出目前钙化病变是处理下肢动脉病变的困难所在，会增加血管开通的难度，同时会增加管腔维持的难度。制定钙化病变治疗策略时，术者需要对手术策略进行思考和选择，包括使用何种血管准备方式，如何管腔维持。关于DES在巡诊医学中的证据补充，EMINENT研究12个月亚组通畅率分析，在中重度钙化/糖尿病/CTO患者中，1年亚组分析中，使用Eluvia DES的总体通畅率比BMS高8.9%，中重度钙化人群中高8.8%，对于糖尿病足差异达到了16.6%，CTO病变中差异也达到了10.1%。

杨进教授提出以下问题：钙化对血管有什么影响?钙化病变的手术难点在哪?当制定钙化病变手术策略时首要考虑核心关健点是什么?可以采取哪些血管准备和管腔维持器械组合？器械组合应该如何选择？及DES适合什么类型的钙化病变?并邀请讨论嘉宾进行了深入探讨。

现场讨论专家针对不同病变血管准备和管腔维持策略展开思索论辩，郭连瑞教授表示不首选斑块旋切，提出较厚环形斑块病变旋切效果较差，短段环形斑块可尝试斑块旋切，若效果不佳会使用切割球囊扩张，表示更多期待震波球囊的使用。

楼文胜教授结合个人经验提出累及中膜的钙化病变可能影响支架的放置和展开，不适宜使用DES，而其他未累及中膜的钙化病变，相信DES是值得考虑的。。针对DES术后用药目前循证证据不够充分，各与会专家皆提到需考虑病人基础病，病变程度及长度进行治疗策略制定，相信随着我国真实世界钙化病变中DES的使用增加，期待能有更多的数据证明DES的效果。

针对术后用药管理，郭连瑞教授建议按照冠脉治疗方式，术后双抗6-12个月，若流出道不佳，或Eluvia支架较长，其所需内膜化时间可能会更长，便会在抗凝、抗血小板基础上增加抗凝，给予少量利伐沙班，有研究表明在单抗阿司匹林基础上增加2.5mg bid利伐沙班，总体出血发生率增高，但致死性大出血和颅内出血发生率并未增高。但需要注意的是，对老年人应用需谨慎，尽早停将抗凝改为双抗。同时对于大多数患者需尽可能测定其是否有阿司匹林或氯吡格雷的抵抗。王胜军教授提出血管准备不理想、支架植入后未充分后扩张使支架与血管壁充分贴附，可能会增加术后血栓形成的风险，基于目前抗凝缺少循证医学证据，针对有血栓形成倾向或危险因素较多的患者，如患者有急性加重的过程、存在动脉硬化闭塞基础、流出道纤细或不佳，可增加抗凝。张艳教授表示部分患者术中通过侧支循环远端显影，放置支架后再狭窄机会较多，针对这种情况提出双通道治疗。楼文胜教授则表示个人经验为使用10mg利伐沙班加单抗3-6个月，之后直接改为单抗治疗。会议尾声，张艳教授进行了总结和展望，期待能有机会线下进行思维的碰撞。