点击下载PDF原文

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是处理肝外胆管结石及继发胆管炎和梗阻性黄疸的首选治疗方式，但由于胆囊尤其是胆囊管的解剖结构，胆囊结石尚无法单纯通过ERCP清除。单人经口胆道镜系统（SpyGlass）的问世，不仅使ERCP操作中胆囊管的插管成功率极大地提高，同时能够通过胆囊管进入胆囊，直视下取出胆囊结石。我中心在行ERCP过程中，经过十二指肠乳头插管，并通过超选胆囊管后留置的导丝引导，放置定制的全覆膜金属支架扩张胆囊管，单人经口胆道镜通过金属支架而进入胆囊取石，我们称此术式为内镜下经十二指肠乳头保胆取石术。同时我们开创性地使用负压吸引的办法在十二指肠腔内形成负压，胆囊内长径<1
cm的结石可以通过金属支架排入肠腔，实现快速而完全地取净结石。本研究纳入我院内镜中心完成的内镜下经乳头保胆取石术患者共4例，旨在探讨该术式的安全性及有效性。

回顾性分析2022年8月至2023年8月于北京友谊医院内镜中心采用内镜下经十二指肠乳头保胆取石术治疗的4例胆囊结石患者的临床资料。术前行胆囊功能测定，胆囊功能通过胆囊排泄率（GBEF）来反映，GBEF>30%提示胆囊收缩功能良好。4例患者术前胆囊功能测定均提示功能良好。其中男1例，女3例，年龄53~84岁；术前胆囊结石长径7~9
mm；胆囊壁厚度3~5
mm；术者于手术前向患者及其家属交代手术益处以及风险，患者家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）术前诊断明确的胆囊结石；（2）胆囊结石长径<1
cm；（3）患者明确拒绝行开腹或腹腔镜手术，且胆囊功能良好。排除标准：（1）合并胆囊癌、胆囊萎缩、胆囊坏疽、穿孔、扭转；（2）患者影像学检查提示存在肝内胆管结石；（3）合并胆道系统肿瘤。

1.设备与附件：十二指肠镜（日本Olympus）；ERCP相关设备及附件如导丝（美国波科）、取石球囊（美国波科）、鼻胆管（中国南微医学）、胆道全覆膜金属支架（中国南微医学）、胆道塑料支架（美国COOK）等。SpyGlass直视系统以及相关附件如SpyScope子镜传送导管、光纤摄像头（美国波科）、U100激光碎石设备（德国Freedy）等。

2.手术方法

第1阶段：（1）完善ERCP相关术前准备（禁食禁水8
h，取俯卧位，全麻插管）；（2）透视下利用导丝超选胆囊管，如透视下胆囊管超选困难，在单人经口胆道镜直视下超选胆囊管，超选成功后，保留胆囊导丝；（3）超选胆总管，于胆总管内放置塑料支架，预防术后急性胆管炎；（4）在胆囊导丝引导下置入全覆膜金属支架，支架上缘位于胆囊颈，支架下缘位于十二指肠腔内；（5）胆囊金属支架置入术后予以常规的抗感染、补液、抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗，保守治疗3~5
d，待金属支架完全扩张（图1）。

第2阶段：（1）再次行十二指肠镜检查，单人经口胆道镜通过扩张的金属支架腔进入胆囊内，对胆囊进行观察和取石，期间使用取石球囊配合胆囊冲洗和十二指肠镜吸引；（2）退出单人经口胆道镜，保留取石球囊在胆囊内，使用生理盐水进行冲洗，同时十二指肠镜在肠腔内吸引，造成十二指肠内负压状态，使胆囊内块状及泥沙样结石通过金属支架完全排出至肠腔内；（3）单人经口胆道镜再次进入胆囊内进行观察，确保结石全部取出；（4）使用圈套器拔除胆囊金属支架及胆总管塑料支架后退镜，结束操作（图2）。

3.结果指标：主要指标是手术成功率和结石清除率；次要指标包括胆囊管超选时间、胆囊管扩张情况、胆囊取石时间、术后并发症发生情况。

4.随访：采取定期门诊随访和电话随访的方式，所有患者术后3个月复查腹部彩超，了解结石复发情况。

1.手术情况：4例患者均手术成功，结石完全清除率为100%。胆囊管超选时间为6~30
min，其中2例患者为X线引导下胆囊管超选，超选时间分别为20
min和30
min；另2例患者为单人经口胆道镜引导下胆囊管超选，超选时间为6
min和8
min。胆囊取石时间为8~20
min，其中1例患者胆囊结石最大径为1
cm，激光碎石后使用取石网篮将结石取出；4例患者术中均使用网篮取石及负压吸引法取净结石。3例患者胆囊金属支架放置顺利，位置良好，胆道镜均能经十二指肠乳头顺利进入胆囊；1例患者金属支架释放后，支架近端未能放置在胆囊颈开口处，胆道镜进入支架近端仅能进入部分胆囊管，无法顺利进入胆囊，再次超选胆囊管导丝进入胆囊腔，沿导丝置入另一枚金属支架，支架远端越过胆囊管至胆囊颈处，支架近端与另一支架重合放置于胆总管内，后胆道镜可顺利进入胆囊。4例患者放置金属支架后胆囊管均扩张良好，胆道镜可顺利进入胆囊。第1阶段至第2阶段手术间隔时间为3~9
d。4例患者均于第1阶段放置胆总管支架，并均于手术完成后拔除。4例患者均未放置胰管支架。患者基本资料及手术情况见表1。

图1　X线透视或单人经口胆道镜引导下胆囊支架、胆总管支架置入　1A:
X线引导下导丝进入胆囊；1B：X线导引下导丝进入胆囊困难时，使用单人经口胆道镜辅助胆囊管超选；1C：X线导引下完成胆囊金属支架及胆总管塑料支架置入；1D：内镜下可见胆囊金属支架及胆总管塑料支架远端位于十二指肠腔内　　图2　单人经口胆道镜进入胆囊进行检查和取石，负压吸引法取净胆囊内结石　2A：第1阶段术后3
d透视可见胆囊金属支架位置佳，基本膨开；2B：透视下可见胆道镜沿金属支架进入胆囊；2C：胆道镜直视下可见胆囊内块状结石；2D：胆道镜直视下行激光碎石；2E：取石网篮经胆道镜工作钳道进入胆囊内取石；2F：网篮取石后，胆囊内仍可见较多小块状结石；2G：使用负压吸引法可见小块状结石经胆囊支架排入十二指肠；2H：胆道镜再次进入胆囊确认胆囊内无结石残留

2.术后情况：术后患者均未出现严重并发症，1例患者术后发作右上腹痛，肌注山莨菪碱后缓解；未发生急性胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔、胆囊管撕裂等并发症。

3.随访：患者均于术后进入随访中，随访时间为8.5~24.0个月，无患者失访。术后3个月复查腹部超声，4例患者胆囊及胆总管均无结石残存。

胆囊切除目前仍是胆囊结石的主要治疗方法。胆囊切除术虽然其相关并发症较轻，但仍可能存在长期并发症，如有少数患者会导致胆道损伤，出现腹胀、腹泻等症状以及术后胰腺癌、结直肠癌患病率升高。因此，国内外学者一直没有停止对保胆取石的研究，从而推动了“保胆”概念及其相关的手术发展。保胆取石术是临床长期以来存在的争论话题和热点，相对于胆囊切除而言，保胆取石的优点是保持了整个胆道系统的器官完整性，保留胆囊的生理功能，更符合微创的理念，同时与胆囊切除相比风险更低，且不存在胆管损伤的风险，同时可以保留胆囊的生理功能，其理念是合理的、先进的。腹腔镜保胆取石术后往往会引起一定程度的腹腔粘连或胆囊与周围组织粘连甚至感染的风险，从而影响胆囊的收缩功能，引起胆囊内胆汁淤积，甚至导致结石复发。

随着内镜技术的不断进展，部分胆囊功能良好且不愿行胆囊切除的患者能够实现内镜下保胆取石的治疗。目前，ERCP在治疗肝外胆管结石及其继发的梗阻性黄疸、化脓性胆管炎等急症中已经技术成熟且效果确切。但由于胆囊颈的结构特殊，胆囊疾病尤其是胆囊结石一直是ERCP治疗的禁区，尚不能治疗胆囊颈和胆囊内的相关疾病。单人经口胆道镜系统的问世，使得通过ERCP联合单人经口胆道镜系统清除胆囊内结石成为可能。胆总管结石可通过常规ERCP清除，因此只要单人经口胆道镜系统能够进入胆囊内，那么胆囊结石就可在单人经口胆道镜直视下清除。我中心在日常的ERCP操作中发现，部分病例在进行胆总管深插管时，导丝可以经胆囊颈管进入胆囊，尤其是对于合并胆囊炎的患者，可经导丝放置鼻胆囊引流管或胆囊支架，实现对胆囊内的引流。部分病例在X线透视下超选胆囊管的过程会十分困难，此时在胆道镜直视引导下可顺利实现胆囊管的超选。我中心内镜医师在行常规ERCP时发现，部分患者可通过透视引导下导丝超选胆囊管，将导丝置入胆囊内，然后单人经口胆道镜系统在导丝引导下进入胆囊对结石进行处理，但大部分患者胆囊管不够扩张且走行迂曲，即使有导丝的引导，单人经口胆道镜系统进入胆囊仍较困难，此时可以预先经胆囊管置入全覆膜金属支架扩张胆囊管，支架远端开口于十二指肠乳头的肠腔侧，待支架完全扩张后，胆道镜可经全覆膜金属支架进入胆囊进行检查，并能完全清除胆囊结石。初步研究显示，此项技术对胆囊功能良好且不愿行胆囊手术的患者安全且有效。

按照手术的计划，该项技术分两个阶段完成：第1阶段完成胆囊管的超选和胆囊管金属支架的置入；第2阶段，单人经口胆道镜系统通过金属支架腔完成对胆囊腔的检查和取石，并通过负压吸引的方法完成对所有胆囊结石的清除。该治疗方法的优势在于完全符合超级微创理念，仅通过十二指肠镜即可完成，完全通过自然腔道完成，不切开胆囊，真正意义上保留胆囊，体表无瘢痕，保留正常的生理解剖功能，提高生活质量。

胆囊呈一种囊袋状结构，因此保胆取石治疗的另一个较大的争议就是如何取净结石，避免结石残留。张宝善认为保胆取石术必须在胆道镜直视下才可取净结石，取石内镜一定是软性胆道镜，而且要求一定要探查到胆囊管开口处，硬性胆道镜不能弯曲，不能保证取净结石。在本研究中，我们在放置胆囊支架时，要保证金属支架近端放置于胆囊颈即可，以避免过于靠近胆囊腔而遮挡胆囊腔，给胆道镜检查造成盲区。在胆道镜直视下将较大结石取出后，术者退出胆道镜，十二指肠镜在降段肠腔内吸引形成负压状态，同时使用ERCP取石球囊在胆囊内冲洗生理盐水进行水交换，使胆囊内残留的小结石和泥沙样结石全部经金属支架管腔排出至肠腔内。

有研究表明，胆囊结石患者行保胆取石术取出胆囊结石后，胆囊收缩功能仍然较正常胆囊低，同时，由于胆囊结石的长期机械刺激和反复发生的炎症反应导致了神经纤维的破坏和神经元细胞的死亡，胆囊的神经调节功能在保胆取石术后并不能完全恢复，可能诱发胆囊结石的形成和复发。在本研究中，胆道镜下如发现胆囊黏膜表面粘有胆泥，可用生理盐水冲刷吸净，同时配合我们首创的十二指肠腔内负压吸引法，可以使胆囊内的微小结石及泥沙样结石全部排出，从而减少术后结石的复发。

但是本研究中所使用的治疗方法仍存在以下问题：目前所有的文献报道均为个案或小样本病例研究，因此还需要大样本临床研究及长期随访，进一步评估其安全性及有效性；由于胆囊颈解剖结构特殊，胆囊颈的形态、走行、长径与胆管的成角都决定胆囊管超选能否成功以及胆道镜能否进入胆囊，由于此种术式难度较大，对操作者的经验和技术要求较高；治疗中需使用单人经口胆道镜和胆道全覆膜金属支架，增加医疗成本；该项治疗方式仍存在结石复发或残留的风险，因此也需要大样本临床研究及长期随访明确结石复发率。

总体来说，内镜下经十二指肠乳头保胆取石术由于其超级微创的优势，技术上相对安全有效，且可行性较强，值得临床进一步开展应用。但由于其难度较大，对内镜医师的经验和技术要求较高，内镜中心的硬件设备同样需要很高的配置，因此本项技术目前还只能在大型内镜中心完成，且对病例的选择要严格遵循适应证。争取早日出现多中心、大样本的临床研究以进一步验证此项技术的有效性及安全性。

关注我们

FOLLOW US

搜索关注头条号

搜索关注微博

搜索关注企业微信