一、病史

患儿，男，2007年10月生，痉挛型双下肢瘫。患儿足月顺产，有第二产程延长及缺氧史。出生时体质量3.1 kg，运动发育稍落后于同龄儿童。父母均健康。2014 年7月行下肢肌肉松解术(双侧内收肌+双侧腘绳肌+双侧小腿三头肌)，术后1 个月进行运动功能评估和水疗康复训练。

二、运动功能评估

根据患儿的病历资料和临床检查，在ICF-CY框架下对患儿运动功能进行评估。

三、水中运动康复方案

根据运动功能评估结果，从心理适应、身体平衡控制、运动能力提高、交流和参与四个层面，确定该患儿水中康复训练方案依次为适应性训练、体能与核心稳定性训练、运动康复训练和水中游戏四个项目，每次1h，每天1次， 每周5d，共干预12周。

1、适应性训练

目的是减少因水的温度、浮力、水压以及光线折射等环境变化而产生的心理恐惧感，防止过度应激反应诱发异常姿势。具体方法包括入池训练、水中适应、水中放松运动、水中呼吸调整训练等。治疗师与患儿一起进行双手、双足拍打水面做玩水游戏，让患儿建立对水环境的认同，使患儿身心愉悦。对初次接触水疗的患儿，要先对皮肤用水擦拭冲洗，使其情绪稳定和有安全感。

2、体能与核心稳定性训练

由于水中缺少支撑点，加上水疗池中的水有一定流速，人在其中站立和行走时，处于相对失衡状态，保持水中动态平衡所需的基本体能是关键。水中的核心稳定性训练是一种强调发展躯干和骨盆控制能力的康复训练方法，由于身居水中的特殊环境，水中训练更强调腰椎-骨盆-髋关节联合体(lumbar-pelvic-hip, LPH)核心肌群的综合协调动作。患儿在治疗师帮助下，依次完成如下动作。

①静态平衡训练：身体在水中保持一定的位置和姿势，如俯卧、仰卧、坐、蹲、直立位等，以及体位的交替变换，每种姿势保持数分钟。

②矢状旋转控制训练：身体直立，在冠状面内沿矢状轴进行左右侧屈或重心移动；坐位下躯干左右侧屈拉伸；侧卧位下两腿交替摆动等。

③横向旋转控制训练：身体直立低头吹泡泡，水中仰卧起坐或悬垂举腿练习，水中原地蹲起练习；直立位，双脚站稳，身体在矢状面内沿冠状轴前后摆动练习等。

④纵向旋转控制训练：身体水平卧于浅水平台，左右翻转；直立位，身体原地向左或向右转动等。

3、运动康复训练

1）躯干

1.1 仰卧位

主要训练背阔肌、竖脊肌(髂肋肌、最长肌、棘肌)、腰方肌和腹内外斜肌以及多裂肌、脊间肌等腰背深层肌群，并改善腰背筋膜紧张度和伸展性。

①患儿仰卧于流水平台，双下肢伸直并拢，双足远端固定在浮力棒上；治疗师位于后上方，双手托住胸廓两侧，双肘夹托头部，给患儿提供稳定支撑，同时水平方向摆动手臂，带动患儿躯干进行左右方向的水平摆动。

②治疗师辅助支撑，患儿主动进行躯干左右摆动。

③治疗师辅助支撑，患儿行左右翻滚练习。

1.2 俯卧位

患儿俯卧，肘部支撑于流水平台，水位高于肩胛下缘，双下肢并拢伸直，双足远端固定于浮力棒上。其他要求以及训练方法均与仰卧位相同。

1.3 直跪位

患儿跪于高度适宜的水疗平台，水位高至肩胛下缘。治疗师双手置于患儿骨盆处，辅助患儿做躯干伸展、左右旋转动作。

2）骨盆和下肢

主要目标是改善骨盆底部和髋关节运动肌群的肌力和肌张力，主要训练髂腰肌、阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌、大腿内收肌群、腘绳肌以及小腿和踝部肌群等。

2.1 仰卧/俯卧位

患儿仰卧或俯卧于阶梯流水平台上，体位和预备姿势同躯干训练。

①躯干固定不动，左右下肢反复进行分腿、合腿动作。

②躯干固定不动，左右下肢交替上、下用脚“打水”。

③双腿并拢伸直，双足缓慢向下按压浮力棒，进行髋关节后伸、前屈训练。

2.2 蹲站训练

患儿站立在水位齐腰的平台上，双手抓握池边扶手，重复做下蹲和站起运动。

2.3 步行训练

患儿站在平行杠内，水深约齐肩胛下缘，独立行走。

4、水中游戏

水中游戏不仅仅是康复训练后的整理活动，也是患儿克服水中恐惧感的最佳方法，它对患儿精神状态、人格形成及情感交流、社会交往等多方面都会产生积极作用。由于脑瘫患儿运动障碍，很多动作在陆地上不能完成；而在水中游戏时，患儿的身体在泳圈中漂浮，可不依赖他人独立完成身体活动，对患儿自信心培养和心理健康非常有益。

水中游戏一般要求儿童在泳圈中与治疗师或其他儿童一起进行，也可采用小组互动和团队合作形式。游戏内容可根据场景自行设计。水中游戏项目很多都是由治疗师自行创作的，诸如发展躯干旋转能力和肺功能的“大风吹”、训练四肢协调的能力“monkey-fish(猴子-鱼)”、改善本体感觉和动作协调控制的“投掷”等。

四、结果

水疗后，患儿粗大运动功能测量量表评分从157 分上升到196 分，Berg 平衡量表评分从24 分上升到43 分，MAS分级股内收肌从Ⅱ级降为Ⅰ级，腘绳肌从Ⅰ+级降为Ⅰ级，小腿三头肌维持Ⅰ级不变。显示水疗后，患儿平衡能力的改善尤为突出。其机制主要是由于水中浮力、净水压以及水流漩涡冲击等刺激作用，使患儿在静态坐位、站立和动态行走过程中，始终处于相对失衡状态；患儿保持身体在水中稳定的过程，是其自我平衡控制能力训练一个关键环节，充分说明水疗在发展患儿平衡协调能力方向的积极作用，尤其是躯干和骨盆的控制能力方面。

本文摘录自：

1、基于ICF-CY的脑性瘫痪儿童运动功能评定及水疗方案，作者：王国祥、梁兵、陶蓉、陈钢，《中国康复理论与实践》2017年2月第23卷第2期

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