拔管前气道管理

一、气道湿化

（一）湿化装置及温度与湿度

（二）气道湿化量和种类

二、气囊管理

（一）气囊压力

（二）气囊上分泌物的清除

三、呼吸道分泌物管理

（一）吸痰

（二）口腔分泌物的管理

四、感染控制

（一）环境

（二）预防局部感染

（三）口腔护理

拔管前肺康复治疗

气管切开患者多为卧床静养，常导致胸壁横向直径减小、功能残气量降低、肺不张和误吸风险升高。气管切开患者进行鼻饲肠内营养时，取左侧卧位较右侧卧位能显著降低误吸风险。

推荐意见12：将头及躯干抬高30～60°的体位应作为气管切开患者拔管前的基础体位(Ａ 级推荐，1a级证据)；左侧卧位可作为气管切开患者拔管前预防误吸的替代体位(Ａ 级推荐，1b级证据)。

早期活动及运动对气管切开患者肺功能的改善、通气血流比的优化及肌肉功能的提高等均具有确切价值。对气管切开脑卒中患者进行颈椎活动训练可有效改善肺功能和咳嗽能力，并有利于气管套管的拔除。

推荐意见13：早期活动联合胸部物理治疗可作为气管切开患者拔管前的运动治疗(A级推荐，1b级证据)。

推荐意见14：颈椎活动训练可作为气管切开患者拔管前的补充运动治疗，更推荐用于脑卒中患者(A级推荐，1b级证据)。

气道廓清治疗可促进气道分泌物的清除，提高肺顺应性并减少呼吸相关并发症的发生，有利于气管切开患者成功拔管。

推荐意见15：徒手过度通气/呼吸机过度通气应纳入到气管切开患者拔管前常规的气道廓清治疗(Ａ级推荐，1a级证据)。

推荐意见16：高频胸壁震动可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案(A级推荐，1b级证据)。

推荐意见17：机械吸入-呼出治疗可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案(C级推荐，４级证据)。

推荐意见18：吸痰前不宜常规进行生理盐水滴注(A级推荐，1b级证据)。

吸气肌力量可作为预测成功拔管的重要指标。研究表明，与传统干预组比较，阈值吸气肌训练能显著提高老年重症监护患者吸气肌肌力以及呼吸频率与潮气量的比值；与传统拔管程序比较，经皮膈神经电刺激可缩短颈脊髓损伤患者机械通气支持及监护室的停留时间，为气管套管拔出提供潜在的可能。

推荐意见19：阈值吸气肌训练可纳入气管切开患者拔管前吸气肌训练(A级推荐，1b级证据)。

推荐意见20：经皮膈神经电刺激可用于C4以上Ａ级气管切开患者拔管前的被动吸气肌训练(C级推荐，4级证据)。

拔管前吞咽康复治疗

多项研究表明，使用说话瓣膜可改善ICU中机械通气的气管切开患者的沟通功能，对其呼吸机脱机时间无明显不利影响，且不会增加拔管的平均时间或不良事件发生率。一项RCT显示，与脱机后佩戴说话瓣膜比较，机械通气期间间歇性佩戴说话瓣膜能显著加快气管切开患者发音功能的恢复，且引发的不良事件较少。

推荐意见21：在患者能耐受情况下，佩戴说话瓣膜可加快气管切开患者发音功能恢复，且安全性较高(A级推荐，1b级证据)。

研究表明，佩戴说话瓣膜可显著改善气管切开患者喉部分泌物渗漏及自主清除能力，但对咽部残留、喉上抬、吞咽启动延迟及误吸等无明显影响。

推荐意见23：对于配置声门下吸引管的气管切开患者，可尝试于声门下吸引管处给予外源性气流，以利于发音功能的恢复(Ｂ 级推荐，2a级证据)。

研究表明，对于发病3个月内的卒中后吞咽障碍患者，PES干预与误吸及临床吞咽困难的改善情况相关，并可能缩短住院时间。另有一项针对卒中后气管切开伴吞咽功能障碍患者的多中心RCT表明，PES组通过拔管前评估的比例较假刺激组升高。

推荐意见24：对于合并吞咽障碍的气管切开患者，PES应作为提高其吞咽功能及拔管前评估通过率的干预举措之一(A级推荐，1a级证据)。