人工气道，如气管插管、气管切开套管置入及气管造口是救治急危重症患者的重要措施，而维持人工气道通畅是保证患者通气的基本前提。常见的人工气道包括喉罩、经鼻/经口气管插管、气管切开套管置入等，而气管造口多见于全喉（癌）切除患者。对于需要机械通气的危重症患者，建议使用经口气管插管或气管切开套管置入。人工气道及造口患者气管阻塞是一种常见的并发症，常伴随着吸痰管进入困难，严重者可窒息死亡，总体发生率不明。2001年有学者回顾性分析了1994-1997以及1998-1999两个时间段内ICU插管患者的气道并发症发生率，总体发生率分别为0.7%（36/5046）、0.6%（20/2932），其中气管导管阻塞的事件数分别为4例及9例[1]。新冠疫情以来，多项研究发现新冠肺炎合并ARDS患者机械通气后出现气管插管导管阻塞的概率明显增加（6.4%，12/187），可能和新冠患者机械通气时间较长以及分泌物中粘蛋白（MUC）糖蛋白的浓度显著增加有关，处理不当，往往导致气道急性梗阻，严重时可导致患者死亡[2]。

电子支气管镜是人工气道建立和管理的重要武器，在气管插管/气管切开套管置入、人工气道分泌物的引流以及危重患者肺部病变诊断等方面不可或缺。电子支气管镜可直视下探查人工气道开口至远端的管腔结构，可作为气道阻塞诊断的“金标准”。当发生气道阻塞时，经充分有效的评估患者病情后，可选择适宜的镜下治疗方式解除气道梗阻[3]。长海医院呼吸与危重症医学科呼吸病介入诊疗中心年完成气管切开患者支气管镜诊疗800-1000例次，其中不乏长期带管引起急性气道梗阻的病例，我们总结了近期气管插管、气管切开套管及气管造口患者危重症气道梗阻患者的诊治经过分享给呼吸介入以及危重症同道们，欢迎批评指正。

气管切开后人工气道分为PVC气管切开套管（普通/加长）型和金属气管切开套管两大类。

对于气管切开套管患者，首先需要根据气切套管内径选择合适外径的支气管镜。支气管镜检查时优先经气管切开套管进入（需拔出气切套管内管），观察套管内壁是否有扭曲变形以及痰痂附着，套管远端是否位于气道中央，有无贴气管侧壁及肉芽组织增生的情况（因金属套管内收口易滑破支气管镜外皮，故一般不经过金属气管切开套管行支气管镜检查），支气管镜退出人工气道并再次经鼻或经口进入，吸尽咽腔分泌物后，观察患者声带及其附件区情况（患者耐受情况下先局麻后无痛），支气管镜过声带观察声带下方气道情况，包括气管切开套管位置、套管上方是否存在肉芽或新生物、套管上方气道是否存在软化狭窄等，然后支气管镜经套管外壁尝试进入远端（必要时松气囊），观察气囊对气道压迫情况、气囊局部有无管腔结构变化以及是否存在气道瘘口等等，进而进入气管下段开展左右侧支气管探查。观察仔细后退出支气管镜，检查完成。

气切人工气道患者行支气管镜检查主要目的为评估气道状态（痰液阻塞/咯血/喘鸣等）、评估是否具备镜下拔管（声带功能/呛咳反应/气道通畅度）条件以及排除气管瘘可能性，经上述支气管镜检查方式基本可以全面评估气道状态。

1、气管插管腔内常见的痰栓梗阻及处理

气管插管患者，腔内出现痰栓阻塞，可尝试镜下予以吸除；若痰痂阻塞严重，镜下吸除困难，可及时更换气管插管（图1）；如若更换插管风险较大，可考虑使用套管清洁装置清除痰痂（图2），例如The endOclear device装置 [4-6]。

图1新冠肺炎患者，呼吸机波形提示大气道梗阻（A、B），更换气管插管后缓解（C），原套管内可见浓稠分泌物，管腔阻塞明显（D、E、F）

图2 套管清洁装置（The endOclear device）。是一种一次性无菌装置，由近端手柄和末端带有清洁装置的薄柔性导管组成，远端圆形尖端网状结构可以被机械地激活以从收缩位置移动到径向扩展位置。在使用过程中，首先将导管插入气管插管（ETT）。一旦就位，该装置就会被激活，形成一个圆盘状的擦拭器，轻轻地压在ETT内壁上。然后在3-5秒内将眼尾从导管中取出，刮去ETT内壁上的分泌物。

少见导管阻塞原因包括导管相关质量问题、分泌物活瓣形成等相关问题，临床上亦需注意甄别（图3[7-10]）。对于导管及气囊本身器质性问题，需及时更换导管，定期检查监测导管和气囊的完整性及稳定性；对于局部痰栓活瓣的形成，可予镜下有效清除。

气管切开套管内并发痰栓形成，患者病情稳定，气切套管留置时间较长，镜下见套管内痰栓阻塞严重，可行更换气切套管。

a. 镜下常规蹭切吸除气切套管内痰痂

b. 不宜吸除痰痂，镜下冷冻快速取出气切套管内痰痂

1. 生命体征稳定，体积相对较小的痰痂，予气管镜下碎痂，分次吸引加异物钳取出。

1.评估患者的一般情况，生命体征，明确气道阻塞的原因、部位及严重程度，生理状态和合作程度。依据症状，体征及辅助检查进行综合评估。

a. 症状：有无气促、声音嘶哑、呼吸异响；

偏好体位，能否平卧、睡眠垫高枕；

喜欢某一侧卧位或存在夜间憋醒；

b. 体征：有无发绀、喘鸣、呼吸频率增快、三凹征等；

c. 辅助检查：①电子支气管镜检查；②放射学检查：颈部或气道的X线片、CT或MRI；

2.根据症状、体征等选择保留自主呼吸的静脉麻醉或全身麻醉。

图4  A.支气管镜检查过程中，经鼻高流量氧疗呼吸支持（micomme OH-70系列），常规心电监护的基础上，同时监测患者经皮二氧化碳分压；B.经鼻高流量氧疗可提供高流速（0～80L/min）、21～100%吸入氧浓度加温加湿的气体，其生理学机制可以减少静脉麻醉过程中的上呼吸道塌陷，降低支气管镜检查过程中低氧发生的概率，减少支气管镜检查过程中暂停的次数和时间；C.电子支气管镜经高流量鼻塞接头侧边进入，基本不影响高流量正常工作。

人工气道梗阻的常见病因多为痰栓阻塞，其次为导管、气囊等相关因素所致狭窄所致。对于气道梗阻的急危重症患者，因气管是维持通气的唯一通道，故支气管镜下的治疗潜在较高的风险，术前评估、正确有效的镜下治疗策略显得尤为重要。

对病情充分有效的评估和术前准备，是解除气道梗阻的基石。对于气管造口患者，因其生理结构的改变导致上呼吸道加温加湿功能的丧失，易发生痰痂阻塞气道[11,12]。痰栓的正确取出方式取决于患者的生命体征、痰栓的性质、气道阻塞严重程度三大要素。对于气管造口无管患者，因上气道湿化缺乏、患者咳嗽力量弱，在并发下呼吸道感染急性期粘稠痰液分泌多，应在镜下介入治疗解除痰阻术后置入气切套管（带内套管），保证痰液引流的通畅，亦可为病情加重后机械通气提供气道准备。对于人工气道患者，日常需实时监测导管及气囊的完整性，当导管内形成痰栓梗阻后，需充分评估患者的一般状况、导管类型、导管置入时间、镜下痰痂性质、管腔阻塞程度等方面。患者病情稳定，导管留置时间较长，镜下痰栓阻塞严重，可行支气管镜引导下更换导管。患者人工气道建立时间尚短，病情不稳定，不能耐受更换气切套管，可行气管镜下套管内痰栓取出术。镜下痰栓性质为粘稠痰液，可通吸引或盐水稀释后镜下清除，痰栓为干结痰痂，明显阻塞气道，镜下负压吸引、蹭切清除困难，可予冷冻方式取出。为避免气道再次发生梗阻，术后应加强气道的管理，合理的气道加温加湿措施、规范化的吸痰方式及临床综合抗感染治疗方案可有效的降低气道痰液阻塞的风险[13]。

术前全面评估、合理规划、精准预判和团队协作是成功治疗、避免不良事件的关键，术后严格的气道管理是预防再次梗阻的有利保障。  

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[13] Lellouche F, Lavoie-Bérard CA, Rousseau E, et al. How to avoid an epidemic of endotracheal tube occlusion. Lancet Respir Med. 2021 Nov;9(11):1215-1216.