来源：青竹执业医

导语

情景再现，考场上的你是这样做的吗？手把手教你体格检查，快点来查漏补缺吧！

还有几天就要考试了！

同学们昨天复习的怎么样了啊！

今日份的体格检查又来啦！

我们直接来一个情景再现

同学们快来看看自己有没有复习到吧！

10. 腹部检查

体位：一般嘱被检者仰卧位，暴露腹部，双腿屈曲，嘱被检者放松腹肌，检查者站于其右侧

1.视诊：检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察

报告考官：（男性）被检者以腹式呼吸为主，腹平坦，未见皮疹、破溃、色素沉着、疝，未见手术瘢痕、胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张

2.触诊：

l 浅部触诊：全手掌放于腹壁感受腹壁紧张程度，然后轻柔动作触诊并询问其是否疼痛，左下腹开始，逆时针方向，最后触诊脐部，手指并拢，避免指尖猛戳，每个区域手提起离开腹壁不停留，如果检查者用手触诊被检者腹部出现压痛后，稍停片刻，压痛稳定，迅速抬手，腹痛加重，为反跳痛

报告考官：被检者腹壁柔软，无压痛反跳痛。

肝脏触诊：

①单手触诊：右手四指并拢伸直，肋缘平行，平脐水平，右锁骨中线，前正中线，自下而上，吸迎呼压，不离腹壁

②双手触诊：右手同单，左手拇张置肋，托右腰上推。

报告考官：被检者在其肋缘下未触及肝脏

脾脏触诊：

①平卧位触诊：左手掌置于左腰部第7～10肋，从后向前托脾，右手掌平放于脐部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸

②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，后用双手触诊法

报告考官：被检者在其肋缘下未触及脾脏

l 胆囊触诊（墨菲征）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，被检查者缓慢作深吸气

报告考官：被检者墨菲征阴性，如果Murphy征阳性，是因剧烈疼痛而致吸气终止l 液波震颤：手掌面贴于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲；用指端叩击对侧腹壁报告考官：被检者液波震颤阴性，属正常，若为阳性说明腹水量在3000～4000ml以上

3、叩诊

l 腹部叩诊：间接叩诊法，左下腹开始，以逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。报告考官：被检者腹部叩诊大部分区域为鼓音，肝、脾、充盈的膀胱、增大的子宫以及两侧腹部近腰肌处叩诊呈浊音。

l 肝脏叩诊：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，肺区向下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，由实音转为鼓音时，为肝下界。

报告考官：被检者肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径,为9〜11cm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界未叩出

l 移动性浊音：腹中平脐→患者左侧，鼓音变浊，板指不动，右侧卧位，再叩鼓音，浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音，左侧卧位，再叩鼓音。

报告考官：被检者移动性浊音检查阴性，如果阳性则说明腹水在1000mL以上

l 肾区叩击痛：左手放于肋脊角处（12肋和脊柱的夹角），右手叩左手手背，并询问疼痛，同理叩击对侧。

报告考官：被检者肾区叩击痛阴性

l 膀胱叩诊： 耻骨联合上方，由脐和脐两侧，由上往下，鼓音变浊，膀胱上界

报告考官：被检者膀胱叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓，若膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区

4.听诊

l 肠鸣音：右下腹，少于1分钟

报告考官：被检者肠鸣音4次/分，属正常

l 振水音：耳凑上腹，稍弯手冲击上腹部

报告考官：被检者振水音阴性，若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留

11. 脊柱、四肢检查

l 脊柱检查

1.弯曲度检查：取立位，侧面观脊柱前后凸畸形，后面观察脊柱有无侧弯

2.活动度检查：固定被检查者的双肩或骨盆，前屈、后伸、侧弯、旋转

3.压痛检查：坐位前倾，右手拇指从枕骨粗隆开始，自上而下，逐个按压，棘突及椎旁肌肉，询问疼痛

4.叩击痛检查：

坐位

直接叩击法：中指或叩诊锤垂直叩击棘突

间接叩击法：左手置头，右手叩击左手

询问疼痛

报告考官：被检者脊柱无侧弯，活动度正常，无压痛叩击痛。

四肢、关节检查

仰卧位，

1.上肢检查：检查者分别活动被检者肘关节、腕关节、指关节，对比检查关节活动是否受限，局部有无肿痛，肌肉有无萎缩、关节有无畸形、杵状指、反甲等。

2.下肢检查：屈曲被检者膝关节并内旋，外旋，同时检查有无水肿、关节有无肿痛、膝内、外翻、静脉曲张等

3.浮髌试验检查:仰卧，下肢伸直放松，一手卡于膝关节髌骨的上方施压力，另一手示指按压髌骨并迅速抬起

报告考官：被检者四肢无畸形，活动自如，无肌肉萎缩，无关节肿痛，皮温正常，无杵状指、反甲，无水肿，无膝内、外翻、无静脉曲张，浮髌试验阴性。

12. 神经系统检查

强调检查时一定要两次对比

l 肌力检查：被检者主动作屈伸、内收、外展、旋前、旋后等动作，检查者相反方向阻力

l 肌张力检查：被检查者肌肉放松，检查者持其肢体被动运动

报告考官：被检者肌力V级，肌张力正常。

l 共济运动：除闭目难立试验外，其他共济运动检查都要：先慢后快，先睁眼，后闭眼，观察被检者动作是否稳准

1.指鼻试验：距0.5m,被检查者用食指触及检查者食指，再以食指触自己的鼻尖（指食指指鼻尖）

2.跟-膝-胫试验：仰卧，上抬一侧下肢，足跟置于对侧下肢膝盖下端，胫骨前缘向下移动（足跟，从膝盖，胫骨前缘下滑）

3.快速轮替动作;被检查者伸直手掌，做快速旋前、旋后动作

4.闭目难立试验：双足并拢站立，双手臂向前平伸，闭目观察其身体有无摇晃或倾斜（足跟并拢，闭目伸双臂）

5.对指试验：被检查者两上肢向外展开，伸直两手食指，由远而近使指尖相碰（食指相对）

报告考官：被检者共济运动阴性

l 生理反射

Ø 浅反射

1.角膜反射：眼睛注视内上方，棉絮轻触角膜外

2.腹壁反射：仰卧下肢稍屈曲，沿肋缘下、脐水平及腹股沟方向，由外向内，轻划两侧

3.提睾反射：仰卧下肢伸直，钝头竹签，从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤

l 深反射

1.肱二头肌反射：左手托肘拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲

2.肱三头肌反射：被检者半屈肘上臂稍外展，检查者左手托肘，右手叩击尺骨鹰嘴突上肱三头肌肌腱附着

3.桡骨骨膜反射：检查者左手托住被检查者腕部，腕关节自然下垂，右手轻叩横骨茎突

4.髌阵挛：仰卧下肢伸直，拇指与食指持髌骨上缘，用力向下快推数次，保持一定的推力

5.踝阵挛：仰卧，左手托住胭窝，右手持足掌，迅速用力将足推向背屈，保持适度的推力

l 病理反射

1.巴宾斯基征：仰卧下肢伸直，左手握踝，右手用用竹签沿足底外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧（足底，外后--外前--内前）

2.奥本海姆征：拇指和食指，沿被检者胫骨前缘用力由上而下滑压（胫骨上下滑）

3.戈登征：检查者用手以适当的力量握捏腓肠肌

4.查多克征：检查者用钝尖物，在被检者足背外侧由后向前划至跖趾关节处（足背，外后--外前--跖趾关节）

5.霍夫曼征：检查者左手托腕，右手食指和中指夹持被检者中指，上提使腕部轻度过伸，用拇指快速弹刮被检者中指指甲（刮指甲）

报告考官：被检者生理反射存在，病理反射未引出

l 脑膜刺激征

1.颈强直：去枕仰卧，下肢伸直, 左手托枕，右手置胸前，做被动屈颈动作，看下颌能否贴近前胸，检查者手是否感到有抵抗感

2.凯尔尼格征：仰卧，一腿伸直，另一下肢屈髓、屈膝成直角，将小腿抬高伸膝，看膝关节能否伸达135°以上

3.布鲁津斯基征：仰卧，下肢伸直，左手托枕, 右手置于胸前，使颈部前屈，看是否有两膝关节和髋关节同时屈曲

报告考官：被检者脑膜刺激征检查阴性

l 拉塞格征：仰卧下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手托其足跟将下肢抬起，看能否可抬高70°以上（直腿抬高试验）

报告考官：被检者拉塞格征检查阴性

西医操作

--突出无菌，戴帽子口罩

步骤

1. 报告考官

2. 操作前准备→物品准备、告知患者、患者准备、考生准备、其他准备

3. 操作过程

4. 整理、告知

5. 报考考官，操作完毕

一、外科手消毒

洗手：适量抗菌洗手液涂至肘关节以上10cm→七步洗手法→不得回搓，水不倒流→适量抗菌洗手液揉搓双手→七步洗手法至肘关节以上10cm→同一方向冲洗→无菌毛巾擦干→双手悬于胸前

消毒：外科手消毒液于掌心→浸泡另一手指尖5s→揉搓双手→环形涂抹至肘关节以上10cm→同法另一侧→外科洗手液涂双手→七步洗手法揉搓双手→悬于胸前

注：洗手和消毒时，均为先涂抹至肘关节以上10cm，再涂双手；若操作过程中，毛巾掉在地上，可申请换一个；若老师说继续使用，则默认已经消毒。

二、带无菌手套

取合适手套，打开包装→左手捏住两只手套翻折部，手套拇指相对→右手插入手套内→右手指插入左手套翻折部内，帮助左手插入手套→降翻折部翻回盖住手术衣袖口→双手置于胸前

三、穿脱手术衣

穿

对开式：拿 抖 抛 插 递腰带 戴手套（双手交叉，腰带不交叉，助手系）

包背式：拿 抖 抛 插 戴手套 递腰带（有腰带的是外面，腰带助手用钳子捏住转一圈，自己系）

四、手术区皮肤消毒

术前准备（口述带好帽子口罩等）→消毒范围（切口周围半径15cm的区域）重复3遍→从手术中心，由内到外，方向一致，不留空白，每次范围少于上一次

注：感染性伤口或会阴、肛门等则从外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦；如为腹部涉及到脐，则先滴消毒剂置脐，在进行常规消毒，最后蘸肚脐。

五、穿脱隔离衣

穿：先提衣领穿左手，再伸右手齐上抖，系好衣领扎袖口，折襟系腰半屈肘。（领袖腰）

准备工作→抓衣领，内朝己→右抓领，左伸袖→领口、袖口要系牢→松腰带、捏后缘→包后背、系腰带

脱：先解腰带解袖口，塞好衣袖消毒手。解开领口退双袖，双肩折领挂上钩。（腰袖领）

脱：解开腰带，打活结→解开袖口，暴露前臂，消毒洗手→解开衣领→脱下隔离衣

注：里为清洁面，衣领为清洁。穿：穿衣袖，扣衣领，系袖口，系腰带。

六、创伤的现场止血法

加压包扎：无菌盖，绷带包

填塞止血：无菌塞，再包扎

指压止血：血管上端手指压

止血带止血法：向抬高患肢增加静脉回心血量，准确记录扎止血带时间并标记在垫布上

屈曲加垫止血：抬高患肢，先垫卷，后屈曲，记时间，再标记。

七、伤口换药

无菌

1.换药前准备

2.敷料揭开，内外两层有讲究

3.两个镊子不能错，不能碰，不能换

4.感染伤口换药有不同

5.覆盖纱布，胶带固定

八、脊柱损伤的现场搬运

1.物品准备

2.现场急救

3.进行搬运：

颈椎损伤：固定颈部，搬运时人要水平，动作一致

胸腰椎损伤：不用固定颈部，余同上。

九、长骨骨折现场急救固定

1.上臂骨折

伤肢屈曲成直角，长夹板在外侧，长及肩肘，短夹板在内侧，三个部位绷带固定。

一条三角巾悬于胸前，一条三角巾与胸廓固定。

2.前臂骨折

伤肢屈曲成直角，夹板分于屈伸侧，绷带固定肘腕处。

三角巾固定同上。

3.小腿骨折

伤肢伸直固定位，夹板置于内外侧，上至大腿下脚踝，三个部位绷带定。

4.大腿骨折

伤肢伸直固定位，夹板置于内外侧，长板腋窝至脚踝，三个部位绷带定。

5.开放性骨折

十、心肺复苏

1.操作前判断：先评估现场，再评估病人

2.胸外按压：部位、频率、深度、方法

3.检查口腔

4.开放气道

5.人工呼吸

注：顺序不能错、需要做五个周期，每个周期胸外按压：口对口人工呼吸为30：2

十一、气囊-面罩简易呼吸器

1.准备工作

2.氧流量

3.手法：CE法

十二、导尿术

1.操作前准备

2.消毒棉球（一个棉球只用一次）擦洗顺序：

男性-阴阜、阴茎、阴囊、尿道口、龟头、冠状沟

女性-阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、尿道口至肛门

3.将无菌包移至两腿间，检查气囊是否漏气，润滑导尿管前端

4.再次消毒：男性-尿道口、龟头、冠状沟

女性：尿道口、两侧小阴唇、尿道口

5.插入尿管：男性20-22cm

女性4-6cm

6.操作后

十三、腹穿胸穿

1.术前准备

知情同意书

2.穿刺部位

3.操作要点

消毒、铺洞巾、麻醉、进穿刺针（注意开关）、拔穿刺针、压迫消毒盖纱布

4.操作后

记录液体，送检标本，协助患者回到病床，注意术后情况

『今日互动』

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