桡动脉鞘怎么读浅谈经皮桡动脉介入穿刺术的相关管理
经股动脉穿刺血管造影技术相对成熟，目前国内外大多数血管造影或血管内介入治疗，首选经股动脉入路，而桡动脉穿刺入路在心血管内科行冠状动脉造影中的应用也十分成熟。近年来经桡动脉与经股动脉途径孰优孰劣，一时成为争论的热点话题。
人体股动脉内径相对较为粗大，不容易痉挛，操作方便且穿刺成功率高，术中可以方便更换器械，并且可以选择较为粗大的鞘管以提高手术成功率，而且穿刺方法简单，是最为常用的血管途径。但是由于股动脉解剖部位较深，术后对穿刺点压迫止血较为困难，因此它不可避免会暴露一些自身的缺点，如容易出现皮下血肿、大出血、假性动脉瘤或动静脉瘘、皮肤破溃等。
桡动脉周围没有重要的血管和神经分布，而且较为表浅，因此该途径固有的优点显现无疑，但仍有部分患者可能存在侧枝循环建立不完全，此时一旦行桡动脉穿刺可能会造成严重的手部缺血甚至坏死，所以术前对手掌供血进行检查至关重要，介入医生通常会对患者作Allen试验，目的就是检查手掌的侧枝循环是否良好。
桡动脉穿刺可以做动脉造影、心脏射频消融术、动脉给药以及有创动脉血压监测等；还可以用于危急情况下输血，以及注入化疗药物或对肿瘤进行动脉栓塞；对需持续监测血压变化的患者，比如体外循环下心脏直视手术或肝移植、腹主动脉以下的血管病变、心功能差等，选择桡动脉穿刺，可达到治疗目的。
对穿刺侧无桡动脉搏动、掌弓侧支循环不良、穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管的患者，不能采用桡动脉穿刺；此外，有明显出血倾向、桡动脉搏动差或细小、锁骨下动脉异常、穿刺部位皮肤有明显炎症的，也不宜采用桡动脉穿刺。
成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提，但相比于股动脉，桡动脉较为细小且易痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。
可以说桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关，无法成功地进行桡动脉穿刺也是导致桡动脉途径冠脉介入操作失败最常见的原因。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。
选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。
由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。
理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。通常情况下，一般选择在桡骨茎突近端1cm处进行穿刺，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，容易成功，且桡动脉在该部位的分支相对较少，误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的，所以穿刺点的选择应因人而异。
在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此建议应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。
在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。
持针以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面向上，沿局麻针眼进针；进针速度一定要慢。首先，仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针；穿刺失败不要忙于退出，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再退针重穿。进针的角度一般为30-45°，但对于血管深者，进针角度应稍大；对于血管较细者，进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤。
如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时，右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针，调整导丝的前进方向后再次试送导丝，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。
置入鞘管前，为减少患者的痛苦，常需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。
送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。
出现这种情况的常见原因有：
1）穿刺部位桡动脉走行迂曲：在这种情况下，难以保证穿刺时进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。
2）未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针。
①对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强但难以刺中，这种情况选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度有助于刺中桡动脉；
②对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，此时应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。
3）桡动脉发生痉挛：常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会加重桡动脉痉挛的程度，应等桡动脉搏动恢复后再行穿刺，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。
4）穿刺局部形成血肿：此时，若继续在原部位穿刺很难获得成功，应避开血肿部位并重新选择穿刺点。
引起这种情况的原因有：
1）穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。
2）桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。
3）穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后，仍无法顺利前送导丝，提示穿刺点过于靠近腕部，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。
常见原因包括：
1）导丝进入桡动脉分支：常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。
2）桡动脉严重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。
3）导丝顶在桡动脉壁上：多是前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后，再次送入导丝。
4）桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。
5）桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。
导致这一情况的主要原因有：
1）鞘管送入桡动脉分支：此时可先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管。
2）桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管，此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端，随后沿导丝撤出原鞘管并沿送小外径动脉鞘管。
3）鞘管穿破血管壁：常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管。
任何事物都有其两面性，随着我们对桡动脉介入的认识不断加深，它存在的弱点也在不断暴露。首先就是因为桡动脉较细小且容易痉挛，所以对穿刺技术要求较高，不恰当的操作同样可以造成类似股动脉途径的一些血肿、出血、假性动脉瘤等并发症。其次，术后有一定的桡动脉闭塞发生率，多数1个月左右可自发再通，少数患者可能为永久性闭塞。
由于桡动脉管径细小，前臂掌侧皮肤对疼痛敏感，动脉鞘管、导管、导丝进入桡动脉后和拔管时对血管壁的扩张和刺激以及桡动脉痉挛均可引起前臂或穿刺点疼痛不适。因此应严密观察穿刺处伤口周围皮肤情况。
如手部肿胀发紫、指端麻木，提示包扎过紧，影响手部静脉回流，应及时报告医师给予适当减压放松，指导患者每30—60分钟握拳、松拳数次，以减少组织液潴留并促进静脉回流，效果良好。
由于反复穿刺桡动脉，导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤。术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下，都可引起皮下淤血或血肿。
因此，在穿刺过程中动作要轻柔，进针要慢，边穿刺、边观察留置针有无回血，当留置针有回血时，降低穿剌角度，将套管针继续沿血管方向进针0.5cm，但不可盲目进针，以防穿刺失败。置管后密切观察穿刺口有无出血、渗血及血肿形成，观察术侧肢体及指端皮肤颜色、温度、感觉功能等是否正常；密切观察桡动脉搏动及皮肤温度、颜色、有无肿胀等，以判断伤口有无渗血、出血等。术后3天内避免在穿刺侧穿刺、测量血压、提重物等增加肢体压力的操作，避免腕关节剧烈、过度伸曲活动。
一般手术结束数小时内，穿刺点的出血并不来自桡动脉，而是皮下毛细血管渗血经伤口外流所致。如出血穿刺局部出血渗血，提示加压过松或压迫位置不正确，应重新给予包扎。在包扎过程中应观察出血点和周围皮肤情况。
桡动脉作为肌性动脉，因其平滑肌细胞的动作电位较低，且含有丰富肾上腺受体，交感神经兴奋易引起痉挛，病人紧张、焦虑及直接血管刺激均可诱发痉挛。因此，应做好心理护理，插管动作宜轻柔，术中给予一定的镇静剂，争取一次性穿刺成功，给病人保暖，以解除紧张心理和预防桡动脉痉挛。
侵入性导管放置已成为医院内感染的重要原因，穿刺部位菌落数是导管相关性感染的危险因素，因此穿刺部位的护理是关键。置管局部采用生理盐水清洗后，用0.5%碘伏消毒穿刺处直径达10cm，待干后贴上敷料。碘伏能缓慢持久地释放碘，达到持续长时间的杀菌作用，并在创面表层形成1层保护膜，不易被细菌、尘埃侵入伤口，达到减少细菌定植的目的，有效预防导管相关性感染。
穿刺部位可用透明敷料，易发现异常，若患者出现过敏或者穿刺处皮肤起水疱，可用无菌方法把水疱中的水抽出，然后用0.5%碘伏外涂。
当穿刺成功后，除必要的固定外，另用小夹板及绷带固定好需穿刺上肢的前臂下端及腕部位置；躁动患者适当地约束肢体，防脱出；注意防止穿刺部位受压；连接穿刺针的监测套件防折叠或扭曲，以影响其显示数值及监测效果。
目前，桡动脉穿刺已普遍应用于临床，在临床上不管是作为动脉穿刺采血或是行置管介入诊断、治疗，都是一种安全、有效、便捷的手术方式。桡动脉穿刺术可减少血管出血，相对股动脉穿刺术的术后压迫时间要短，患者拔除鞘管30分钟后即可下床活动，既减少患者卧床可能带来的血管并发症，提高了治疗效果，又减轻了患者的痛苦，提高了整体舒适度，可以预见经桡动脉穿刺更易被患者接受。
当然，股动脉和桡动脉都不能100%保证可以成功施行介入手术，其中的原因包括桡动脉路径变异、股动脉路径变异、血管夹层、血管痉挛等，桡动脉入路和股动脉入路可以互换，作为各自技术的备选。相信随着现代医学的发展，介入技术也将不断完善。作为临床医护，更要熟练掌握动脉穿剌技术，正确认识其相关并发症，掌握其防治原则、护理措施，定能为患者带来更大的益处。
产品简介：
1）封堵无忧：0-6个月有效封堵。
①腰鼓结构：
√ 对称宽边+单铆内凹盘面，利于贴壁防脱，促进内皮包裹；
√ 多种腰高+腰部弧形设计，贴合病变解剖，减少压迫磨损，降低远期风险。
②专利锁扣成型设计：保证释放后形态稳定，适应心肌组织运动。
③40个规格型号，全面满足临床需求：
√ 多型号设计，匹配心肌厚度，降低传导阻滞发生概率；
√ 4个腰部高度：2.8mm，5mm，7mm，10mm；
√ 10个腰部直径：4-16mm。
2）输送无忧：牢固连接，保证输送安全。
①远端鳄鱼钳齿设计，保证夹持牢固：环抱式夹合，牢固连接封堵器，易于输送回撤。
②锁定式控制手柄，保障输送安全：推拉式设计控制远端钳口开合，利于术者操作螺纹锁紧装置，锁住钳齿连接，保障推送安全。
3）降解无忧：12个月自体组织再造完成。
【参考资料】
[1] 期刊| 心电图杂志(电子版) 2020年6月第9卷第2期
《经桡动脉穿刺脑血管造影26例临床分析》
[2] 期刊| 世界最新医学信息文摘 2017年第17卷第47期
《经皮桡动脉穿刺性介入治疗及护理体会》
[3] 网站|道客巴巴 2018-6-24 《经桡动脉穿刺及并发症处理》
https://www.doc88.com/p-4711790315606.html
[4] 网站|医学教育网 2019-10-17 《经桡动脉穿刺置管适应症》
https://www.med66.com/neikezhuzhiyishi/zhenliaojishu/lj1910171487.shtml
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