Barrow研究所单中心经验：桡动脉解剖变异与介入术中导管滞留

上肢动脉的正常解剖和变异——经桡入路介入手术不可忽视的解剖基础

题目：

Transradial Versus Transfemoral Intraoperative Cerebral Angiography for Open Cerebrovascular Surgery: Effectiveness, Safety, and Learning Curve

期刊：

OPERATIVE NEUROSURGERY 2022

作者团队：

美国宾夕法尼亚州丹维尔盖辛格神经外科Philipp Hendrix博士团队

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摘 要

背景

术中脑血管造影（IOA）是开放和复合脑血管手术的重要辅助手段。通常使用经股动脉通路（TFA）。最近经桡动脉通路（TRA）在神经介入方面越来越受欢迎。但是，在IOA中尚未将TRA与TFA进行比较。

目的

比较IOA的TRA和TFA的有效性和安全性。此外，还评估了IOA实施TRA的学习曲线。

方法

2020年7月至2022年期间，92/1787例诊断性脑血管造影符合IOA的纳入标准。比较了TRA和TFA、不同主动脉弓类型和两研究年份之间的置鞘至获得靶血管造影时间（STT）、造影剂量（CD）、透视时间（FT）和照射剂量面积乘积（DAP）。

结果

一个病例因为近端桡动脉血管细小而从TRA转换到TFA（1/26，3.8%）。TRA（n=25）和TFA组（n=67）（p=ns）的STT、CD、FT和DAP相似。在TFA组中观察到一处腹股沟血肿（1.5%）。未观察到其他并发症或mRS的任何变化。II/III型主动脉弓与较长的 的置鞘至获得靶血管造影时间（STT）（P=.032) 有关，但与 CD、FT或DAP无关。TRA病例中的STT下降不显著（P=.104），但TFA病例中的STT稳定（P=.775）。

结论

在IOA中，TRA和TFA同样有效和安全。此外，可以快速获得TRA的专业知识，并有助于根据患者的个体解剖结构和外科医生的需求定制IOA的通路。

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介 绍

经股动脉通路（TFA）代表诊断性脑血管造影（DCA）的标准通路。然而，在过去十年中，经桡动脉入路（TRA）越来越受到关注和普及。最近，越来越多的证据证实了与TFA相比，TRA减少了与通路相关的并发症，但二者效果相同。TRA的潜在缺点是临床无症状弥散加权成像病变的风险增加。术中脑血管造影（IOA）是开放和复合脑血管手术的有用辅助手段。与诊断DCA相比，术中脑血管造影的不同之处包括头夹中的非中性头部位置、单平面或C形臂使用，以及由于大量手术单和手术器械导致的机动性受损。最近报道的TRA在技术上是可行的，向TFA的转换率低且围手术期风险低。然而，尚未将IOA中TRA与TFA进行比较。

因此，本研究旨在比较TRA和TFA对开放性脑血管手术IOA的有效性和安全性。此外，还评估了实施IOA、TRA的学习曲线。

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方 法

获得伦理批准，对前瞻性维护的数据进行回顾性研究，无需患者同意。2020年7月至2022年7月期间，92/1787个DCA符合IOA的纳入标准。手术在2个美国学术中心进行，总体而言，TRA和TFA分别在697例和1090例中获得。复合手术室中的IOA进行严格定义。开放性脑血管手术包括脑动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术、CEA、颞浅动脉至大脑中动脉旁路血运重建术、硬脑膜动静脉瘘切除术和脑实质内血肿清除术。对于CEA，目标血管是颈总动脉。否则，根据相应的病理学选择颈内动脉或颈外动脉。

经桡动脉入路

以无菌方式，麻醉护理团队进入右侧桡动脉，以获得用于压力读数的动脉管路。入口被无菌敷料小心覆盖。接下来，患者被定位以进行外科手术。最终，用垫子、泡沫卷和胶带将右手腕置于旋后位置，以便于术中进入动脉管路（图1）。5 Fr Simmons 1 Glidecath（Termumo Inc）是主要使用的导管，在选定的病例中切换到Simmons 2。

最初，尝试直接导丝超选。如果不成功，则Simmons主要在降主动脉、主要近端血管（例如右侧椎动脉或右侧颈总动脉）或升主动脉中成形。移除诊断导管后，将动脉线换能器连接到径向护套，以便于在手术过程的闭合/继续期间读取压力读数。拔管并进行充分的神经学评估后，移除桡动脉鞘，并根据机构方案用放气的敷带覆盖动脉切开部位。IOA后未对桡动脉通畅性进行常规随访。在TRA访问之前，未执行Allen（Barbeau）测试。所有TRA通路患者均接受了桡动脉血管造影，显示通过尺动脉、正中动脉和/或骨间动脉的通畅性和侧支情况。

图1

经股动脉入路

经股通路是在术中使用5 Fr微穿刺装置插入5 Fr Glidesheath（Termumo Inc）获得的。在最终定位之前，使用45或65厘米的Arrow护套并将患者置于侧卧位或俯卧位。根据神经外科医生的判断，使用闭合装置或至少20分钟的手动压力进行动脉切开术闭合。

术中脑血管造影

复合手术室配备双平面西门子Artis Q血管造影机（西门子医疗）。选择的血管数量、3D旋转血管造影术和动态CT的添加以及导管和导丝的规格均由神经外科医生决定。在69/92（75%）的病例中，进行了单平面IOA，而双平面IOA仅在选定的环境中进行（25%）。

结果参数

评估TRA和TFA有效性的主要结果是完成桡动脉或股动脉鞘入路后到获得目标血管的第一个血管造影所需的时间。这个时间被定义为鞘-目标时间。有效性和安全性的其他衡量指标是造影剂的使用量、透视时间和剂量面积乘积，这些指标根据所选血管的数量和先进的成像技术（如DynaCT和3D旋转血管造影）进行了调整。如果患者接受超过1次IOA（9/92，9.8%），则仅对第一个进行分析。通过颈部和胸部的CTA评估解剖学因素，例如主动脉弓类型和牛型结构。2年研究期分为第1年和第2年。第2年90%以上的IOA由脑血管培训人员执行，从而促进了学习和教育情况的评估。将血肿和改良Rankin量表的围手术期变化等穿刺部位并发症作为临床参数进行审查。

统计分析

分类变量和连续变量分别报告为频率和百分比以及中位数和 IQR。χ 2 、Fisher精确分析、线性回归分析和Mann-Whitney U检验在适当时进行。P值<0.05被认为具有统计学意义。使用SPSSv25（IBM Corp）和GraphPad Prism 8进行统计分析和图形表示。组间比较使用χ 2 和Mann-Whitney U检验进行适当评估。

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结 果

共有92个连续的IOA符合纳入标准，并进行了进一步评估。对26名患者进行了TRA。1/26（3.8%）患者因为近端桡动脉血管细小需要从TRA转换为TFA。最终，TRA和TFA分别在25/92（27.2%）和67/92（72.8%）病例中进行。

经桡动脉与经股动脉

年龄、性别、病变实体和放射学-解剖学特征（如主动脉弓类型和牛弓）等基线人口统计数据在各组之间相似（如下表）。血管造影参数，包括3D旋转血管造影、IOA数量和研究的血管数量是相等的，而TRA组进行了更多的 dynaCTs（P=.008)。主要结果鞘-靶血管运行时间相似，TRA组6分钟（IQR 5-7），TFA组为5分钟（IQR 3-7）（P=.075)。其他血管造影结果，例如造影剂用量、透视时间和剂量面积乘积，具有可比性（图1）。临床上注意到TFA中有一个穿刺部位血肿（1/67，1.5%）。总体而言，两组的穿刺部位并发症和功能状态相同。

主动脉弓型

主动脉弓型（AAT）I占57/92（62.0%)。AAT I和AAT II/III 的中位年龄分别为53（IQR 38-63）和64（IQR 57-69）岁（P=0.001）。与AAT II/III相比，AAT I中的鞘靶血管时间更短，（5分钟 [IQR 3-7]）和6分钟（IQR 5-7）(P=.032)。AAT I和AAT II/III组之间的造影剂量、透视时间和剂量面积乘积具有可比性（图2）。

图2

学习曲线和第2年与第1年比较

在2年研究期间，第一年和第二年执行的病例数量相同（分别为n=46）。在第二年，显着增加了该队列的TRA病例（19/25，P=.002）。组间的解剖学方面是均衡的。对比第2年和第1年，鞘靶血管时间、造影剂量、透视时间或剂量面积乘积没有差异（图2）。图3显示了所有TRA（n=25）、所有TFA（n=67）和所有第2年（n=46）IOA的鞘-靶血管时间。TRA病例中的回归线存在不显着的下降趋势（P=.1037）。TFA病例和第2年病例（包括TRA和TFA病例）表现出稳定的回归线（分别为P=.775和P=.3218）。

图3

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讨 论

本研究首次比较了IOA的TRA和TFA。研究结果表明，TRA和TFA对于IOA一样有效且安全。主动脉弓解剖结构是鞘靶血管时间的唯一预测因素。因此，除了类似的安全概况之外，与手术时间相关的是个体解剖结构而不是入路部位。TRA、IOA的学习曲线可能很明显，但可以迅速克服。与TFA相比，TRA的入路部位相关并发症较少，但DWI病变的风险更高，这些DWI病变并未转化为有临床意义的卒中，但这些病变需要进一步探查以评估潜在的长期后遗症。TFA的鞘靶血管时间在研究期间相当稳定。相比之下，TRA鞘靶血管时间显示出一些下降，这与TRA的早期学习效果相符。第2年的大部分时间IOA是由一名培训人员执行的，他同时与两位TRA执行外科医生一起培训TRA和TFA DCA。相对稳定的鞘靶血管时间表明，培训人员可以快速有效地接受培训和监督，以采用TRA和TFA进行IOA。这与之前的观察结果一致，即DCA的TRA可以安全地纳入神经血管内培训，而无需担心安全问题。

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局限性和优势

这项研究受到回顾性特征的限制。有限的样本量限制了评估的精确度。因此，需要在潜在的II型错误的背景下考虑观察到的结果。许多因素可能会混淆主要结果变量。作者提供了额外的程序指标，在局限性的背景下，为IOA提供了TRA和TFA平衡的有力证据。

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结 论

在IOA中TRA和TFA同样有效和安全。培训人员也可以在没有安全顾虑的情况下快速学习TRA。需根据患者的血管解剖结构和外科医生的需要定制血管通路。

学术编辑

楚广磊 主治医师

郑州大学第二附属医院