一例1%活力碘治疗留置针置管处张力性水疱的案例分析

病案回顾

患者杜某，男，54岁，因“手术后伤口愈合不良”于7月23日收入我科，入院评估患者意识模糊，GCS评分11分：E4V4M5（E即Eye opening，代表睁眼反应，4分为自然睁眼；V即Verbal response，代表语言反应，2分为仅能发声；M即Motor response，代表肢体运动，5分为对疼痛刺激可定位），生活自理能力评分为10分，属于重度依赖，入院后以卧床为主，被动体位。左侧肢体肌力仅为1级（仅有肌肉收缩但不产生运动），活动严重受限。带入“膀胱造瘘管”一根。

既往史：

1.高血压病10余年，收缩压高峰180mmHg，口服依那普利片、美托洛尔片控制血压。

2.糖尿病史10余年，平素予甘精胰岛素注射液皮下注射控制血糖。

3.肾功能损伤1年余，留置膀胱造瘘管。

手术史：

2020年10月30日行“脑出血血肿清除术及去骨瓣减压术”及“气管切开术”， 2021年3月26日行颅骨缺损修补术。

护理经过（部分）：

7月24日护士于患者左手背留置静脉针一枚，经留置针输注0.9%氯化钠溶液250ml+头孢曲松钠2g静脉滴注 qd。

7月28日，在输液过程中，护士发现患者左手背穿刺处以下沿Y型针柄走向处皮肤明显发红、肿胀，面积为出现4cm×4cm，局部皮肤无破溃，皮温升高。

对此，有的老师认为是输液外渗，但穿刺点上方及以上皮肤却是完好的；有的老师认为是敷贴过敏，但患者肿胀范围与留置针敷贴接触处皮肤范围不相符。

立即通知护士长，请静脉治疗小组老师会诊，最终考虑为因留置针留置时间长、留置针Y型针柄处皮肤受压过度及受压时间过久，导致血液循环障碍而出现的张力性水疱。

根据静脉治疗小组老师的会诊意见，立即拔针，嘱家属协助抬高患肢，告知家属避免患者挠抓。在发红肿胀处涂擦1%活力碘，2~3小时涂擦1次，并做好交接班，严密观察肿胀处皮肤变化情况。

1天后，留置针穿刺处可见患者水疱内的组织渗出液不断被析出，水疱明显缩小，肿胀消退。2天后可见水疱干结，红肿消退。具体见下图：

张力性水疱主要是由于局部皮肤受压过久，局部肿胀，导致血液循环障碍，静脉回流受阻，血管通透性增加致表皮产生水疱。

轻度表现为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹，水疱破后可见黄色液体渗出，疼痛较轻。

重度表现为局部肿胀明显，周围红晕，表面透明，疼痛难忍。主要处理原则为解除压迫、抬高患肢、避免摩擦、防止破裂。

反思上述过程，患者在留置静脉输液过程中为何会发生张力性水疱呢？

原因分析

1.血管因素

（1）患者脑出血术后自理能力缺陷，以卧床为主，造成血液循环障碍，静脉管壁增厚，管腔狭窄，静脉脆弱，弹性差。

（2）患者基础疾病多，肾功能损伤、高血压、糖尿病三者互相影响使血管受损，血液循环障碍，组织内毛细血管通透性增加，使得液化坏死产生的内生水容易在表皮和真皮薄弱处聚集。

2.患者因素

患者高龄，意识模糊，存在感知觉障碍，痛感减低，缺乏主诉，穿刺处出现红肿疼痛时，患者不能准确表达。

3.护士因素

护士经验不足，静脉留置针留置时间与穿刺处感染显著相关，留置时间一般不超过96小时。对于高龄、长期卧床、缺乏主诉、血管弹性差的患者，应加强巡视，降低输注速度，酌情减少留置时间。

4.其他因素

患者抵抗力低或者穿刺部位消毒不合格，容易发生感染导致局部水疱形成。

明确上述危险因素后，以后再接诊类似患者时，护士应该在哪些方面加强注意呢？

总结与体会

1.准确评估患者状态及血管条件

高龄、长期卧床伴慢性病的患者血管脆性大，弹性差，选择血管通路时应尽量选择粗直、弹性好的血管并避开关节处，并酌情缩短留置针留置时间。

对于需要长期使用高渗透性药物的患者，应选择中长期导管，避免反复穿刺。

2.加强巡视及宣教

对于意识模糊、感知觉障碍或认知障碍而缺乏主诉的患者，在输液过程中应加强巡视，做好对家属的宣教工作。

3.规范操作流程

在静脉输液操作及留置针穿刺过程中，应坚持无菌原则，规范操作流程。输液前后均应回抽血液，采用脉冲式冲封管。

4.基础疾病的管理

加强患者慢性病的管理，指导患者规律服药，按时监测，将患者的血压、血糖控制在正常范围。

5.妥善固定

对于皮肤弹性差的患者，留置针针柄处可贴一小块纱布，避免针柄处与皮肤直接接触。留置针二次固定应采用高举平台法，留有一定的活动空间，并定时定期更换位置。

知识链接

1.1%活力碘为皮肤黏膜消毒剂，主要有效成分为聚乙烯吡咯烷酮碘，有效碘含量为0.9%~1.1%，可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和医院感染常见细菌，适用于人体皮肤和黏膜及外科手消毒。用于皮肤消毒时均匀涂擦，无需脱碘。

2.1%活力碘具有使组织脱水、扩张血管、软化和消散硬结的作用。有研究显示，张力性水疱范围小于5cm ×5cm时，采用1%活力碘局部涂擦或湿敷，可以降低穿刺点静脉管壁的压力，促进渗出液吸收。

3.1%活力碘局部湿敷还可以扩张局部血管，改善内皮细胞功能，促进创面干燥和肉芽组织生长，还有消毒消炎作用。

作者简介

文章作者： 张娟 戚春霞

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

本文最终解释权归作者所有

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关