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来源：《实用牙体牙髓病治疗学》主编：周学东 叶玲  版权归原作者所有，侵权必删

 

 

外科手术显微镜在牙髓根尖周病诊治中的应用

手术显微镜具有放大和照明双重优势，在医学领域应用了半个多世纪，并取得了肯定的成效。手术显微镜于1940年在耳科手术中、1960年在眼科手术中得到广泛应用和开展。

 

在口腔医学领域，在欧洲早在20世纪60年代早期将手术显微镜应用于牙体充填修复治疗中，手术显微镜在牙髓病学中的应用真正开始于20世纪90年代，意大利学者Pecora首次报道在牙髓外科中应用了牙科手术显微镜，美国学者Carr在1992年报道其在该世纪80年代设计了显微镜下超声工作尖和显微口镜。

 

医生在显微镜下完成牙髓根尖周病治疗，显微镜可以將局部放大，能观察较细微的结构且提供非常充足的光源，使临床医生能看清根管内部及根尖周组织的结构，确认手术位置，不再只凭感觉与经验来做治疗，从而减少了治疗的不确定性，极大地提高牙髓病和根尖周病治疗的质量，使一些采用传统方法不能保存的患牙得到完善治疗和保留。

 

牙科手术显微镜是由照明系统、放大系统、影像系统及其配件所构成。放大系统是由目镜、球管、物镜、放大倍数调节器等组成，共同调节放大倍数。

 

以德国蔡司牙科手术显微镜为例，目镜的放大倍数在10 ×至20 ×不等，常用放大倍数为12.5X，聚焦长度在60~170mm间。物镜聚焦长度在160~400 mm范围，应用于牙科的范围在150~200 mm内。放大倍数调节器（magnification changer）为0.4，0.6，1.0，1.6，2.5共五档。

 

其在工作状态下显微放大倍数（N）的计算公式为：N=（f1/f2）Xn1Xn2。由此影响显微镜放大因素包括目镜焦距f１，物镜焦距f2，目镜放大倍数n1和放大倍数调节器n2。放大倍数越大，视野越小，术野亮度降低，观察景深越短；放大倍数越小，视野越大，观察景深越长。在牙体牙髓疾病诊治中常用的放大倍数为：低倍放大2.5×至10×，用于聚焦物体，寻找手术区域；中倍放大10×至16×，用于手术操作，是最常用的放大倍数；高倍放大20×以上，用于观察细微结构，评估手术效果。

 

手术显微镜的照明系统由光纤灯源提供，为视野提供明亮的平行照明，在术野区域不会产生阴影。采用双目镜，可用双眼观察，减轻疲劳；获得立体三维物像。为了解决助手问题，一种方法是配备助手镜，助手可与手术医生看到同样清晰的视野，但是装备助手镜费用较高。另一种方法是在显微镜上安装摄像系统，与显示屏连接，让助手在屏幕上观看，也可将整个手术过程进行拍照或录像，为教学或科研收集病案资料。

 

 

在牙髓病和根尖周病治疗过程中，牙科手术显微镜可应用于根管口探查、钙化根管的疏通、根管壁穿孔的修补、根管形态及其清理效果的检查、折断器械和折断根管桩的取出以及根尖周疾病显微外科手术。

 

一、寻找根管口和疏通钙化根管

对根管口形态复杂的定位困难时，在手术显微镜下可设法去除阻挡在根管口的部分牙本质，充分暴露根管口。作者在利用手术显微镜寻找上颌第一磨牙近频第二根管口时，发现采用显微镜后近频第二根管口的检出率明显高于K型锉探查的情况。钙化根管的预备，在显微镜下发现根管口，用K型锉在根管口处顺着牙根长轴方向采用平衡力法疏通根管。

 

二、根管壁穿孔的显微修补

在手术显微镜直视下可以帮助术者确定穿孔的位置、数目和范围，准确定位穿孔及穿孔周围软硬组织，将充填材料填入穿孔处，严密阻断根管与牙周组织之间的交通，有利于根管系统的彻底消毒，促进受伤牙周组织的愈合。同时在穿孔修补过程中准确放置修补材料，防止材料将根管堵塞。

 

三、取出分离器械和折断根管桩

根管治疗过程中，由于器械的使用不当，可能发生器械在根管内分离。在发生器械分离后，不要惊慌，首先进行x线检查，确定器械折断的长度和在根管内的位置，以及器械分离处根管形态，如果发生在根管较直的部位，则采用以景深长的手术显微镜低倍数观察断针的分离端及其周围与根管壁的关系，K型或H型锉在分离器械与根管壁之间开辟新通道，采用超声扩锉器械，利用超声波的震动将分离器械振出。如果器械与根管壁之间有一定间隙，可用超声波扩锉器械进行震动将其取出。对于在根管弯曲处分离的器械，则首先采用GG钻或大号镍钛扩锉针将根管上段敝开，以便于显微镜直视下将分离器械取出。

 

四、根尖周显微外科手术

牙髓根尖周外科手术中，由于根尖周显微外科手术具有良好的光照系统、放大系统以及特殊的显微外科器械如针对根尖切除后行倒充前的窝洞预备的CT-1工作头。

 

与传统手术比较，显微外科手术的优点包括：根尖精确定位；传统的外科切除骨范围较大，常常大于或等于10mm，而显微外科骨破坏范围小，小于或等于5mm；采用显微镜后牙根表面形态能正确观察，断根斜面角度小于10°，传统断根斜面角度较大（45°）；能够观察根尖端的根管间峡部；能准确进行根尖倒充预备和充填。此外可以对根折部位和根管系统正常解剖标志的定位等。可以将手术过程进行拍照或录像，为临床、教学或科研收集资料。可以认为牙科手术显微镜在牙髓疾病的诊治和教学、临床科研中具有良好的应用价值和前景。

 

MTA在牙髓根尖周疾病治疗中的应用

MTA（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的组织相容性、边缘密封性和诱导组织再生的能力，在20世纪末应用于牙髓根尖周病的治疗，临床上主要用于直接盖髓术、根尖倒充填术、根尖孔未发育完全的根尖屏障、根管侧壁和髓室底穿孔修补等治疗。

 

一、MTA的组成及理化性质

MTA为三氧矿物聚合物，粉末由细小的亲水颗粒所组成。X射线能谱分析其主要矿物成分为钙、锶、铁、铋、和铝，电子探针显微分析粉末中主要离子是钙盐和磷盐，主要化合物为硅酸盐三钙、铝酸盐三钙、氧化三钙、氧化硅等。MTA按比例调拌后，只有在潮湿的环境中才能完成固化反应。在潮湿环境中固化的MTA表面晶体形状不规则；在人工模拟体液（simulated body fluid，SBF）中固化的MTA表面晶体呈大小形态一致的球形。MTA与氢氧化钙一样，为强碱性物质，调拌后的pH值为10.2，3小时后上升至12.5，可维持高pH值达一天以上。MTA内含氧化铋，对X线具有高阻射性，高于牙胶和牙本质，X线片可观察治疗效果。

 

与其他材料相比，MTA 具有优越的性能，边缘密封性明显优于其他倒充材料。这可能与该材料耐潮和长的凝固时间有关，具有一定的抗菌作用。生物相容性好，引起的炎症反应较轻，能促进组织细胞在MTA表面黏附、生长和繁殖，促进牙齿硬组织的形成，促进根尖切除断面牙骨质的形成。

 

二、MTA在牙髓根尖周疾病治疗的临床应用

（一）MTA作为盖髓剂

MTA由于其固化不受牙髓渗出液的影响，具有氢氧化钙相似的强碱性，能诱导硬组织的形成，同时MTA具有良好的密封性能而作为牙髓直接盖髓剂。Pierce等1988年报告MTA作为一种盖髓剂取得了成功，尽管缺乏远期疗效的资料，但还是认为一种有潜力的盖髓剂。

 

（二）MTA作为倒充填材料

MTA作为根管倒充材料具有以下优点：

1.对根尖周组织毒性小，具有良好的组织相容性 研究表明与MTA直接接触的根尖周组织发生轻度的炎症反应，MTA表面形成纤维结缔组织和新生的牙骨质。在银汞合金组，大多数牙根断面呈现炎症反应，并无牙骨质形成。新生的牙骨质在MTA表面上的生长可能与MTA的高pH值、良好的封闭性能、生物相容性以及激活成牙骨质细胞产生牙骨质的基质有关。

2.MTA具有亲水性，固化反应不受血液污染的影响。

3.边缘密封性能优于其他根管倒充材料如银汞合金、Super EBA等。

4.固化反应时间长，操作时间充分。不足之处在于材料充填操作困难。

 

（三）MTA用于根管壁和髓室底穿孔的修补

病理性或医源性原因造成的髓室底或根管侧壁穿孔，若不及时修补隔绝髓腔与牙

周组织之间的病理性交通，则可造成牙周组织的迅速破坏。髓室底穿孔可能由龋病或开髓不当引起，若为龋病引起，首先应去除病变的牙体硬组织以及穿孔周围的炎性肉芽组织，然后选用合适的材料修补穿孔。若为医源性髓底穿孔，则立即修补穿孔。若根管壁因根管预备操作不当引起，则应立即修补。尽管有许多牙科充填材料用于修补髓底或根管壁穿孔，效果不是十分理想。MTA 由于潮湿环境对其影响不大，边缘密封性能优于银汞合金，具有良好的生物相容性，动物实验发现MTA表面有新生的牙骨质形成。

 

Torabine jad及Schwartz等在临床上用MTA治疗髓室底和根管壁穿孔，追踪观察6个月到3年半后，显示了良好的疗效。MTA作为根管修补材料具有良好的应用前景。

 

在临床应用MTA时，其对X线高阻射性可通过照片检查修补效果，若不理想，可用水立即冲洗将其去除重新修补。需要注意的是在干燥的根管内用MTA修补穿孔，建议在根管内放置湿棉球以利于MTA的固化反应。MTA修补穿孔时可能造成材料的超充，造成患牙轻度的叩痛不适，但临床症状轻微，不影响牙骨质的形成。

 

（四）根尖诱导成形

根尖发育不全而牙髓已坏死的年轻恒牙，根尖孔常呈喇叭口状，临床上常需通过根尖诱导成形术，诱导根尖孔形成后再行根管治疗。传统根尖诱导成形术氢氧化钙作为首选药物，治疗需3~18个月，不能立即对患牙进行永久修复，患牙的美观和咀嚼功能受到影响。MTA具有良好的边缘封闭性、组织相容性以及亲水性，能够诱导根尖孔发育不全的患牙形成硬组织屏障，可以作为一种较理想的材料迅速形成根管根尖物理屏障。将根充材料限制在根管内，有效地缩短了疗程，使患牙获得及时的修复。

 

作为根尖屏障材料，MTA能缩短根管治疗时间。以MTA作为根尖孔屏障材料，可立即将根充材料限制在根管内，有效地缩短了疗程。短时间内即可完成牙体修复治疗，预防牙根折裂。完成根管治疗后患牙牙体可获得及时的修复。避免根管内长期封入氢氧化钙所引起的患牙牙本质机械性能改变。MTA表面可产生矿化组织，形成根尖生理性屏障。

 

MTA具有良好的组织相容性和生物活性以及优越的密封性能，在根尖孔未发育完成、根管壁薄弱的年轻患牙，作为根管内的屏障材料诱导已经坏死牙髓再生的药物。

 

临床上MTA作为根尖屏障时，为了避免将MTA推至根尖周组织，可用纸尖轻微加压。

 

当充填根管长时，可在根尖区充填3~5mm厚的MTA，根管内放置湿棉球后暂时充填窝洞，待其完全固化后用牙胶尖充填根管。对于短的根管，仅需充填MTA就可达到根尖屏障和根管充填的双重效果。

 

（黄定明 郑庆华 郑广宁）

感谢《实用牙体牙髓病治疗学》 主  编：周学东 叶玲 的分享

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