1、循环功能保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环容量 人体水分的分布比例人体水分的分布比例 功能性细胞外液功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5 Water as a Percentage of Body Weight Water CompartmentInfant % Adult Man % Adult Woman % Elderly Pers

2、on % Extracellular Intravascular Interstitial 4 25 4 11 5 10 5 15 Intracellular48453525 Total-body water77605045 Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273. whe n Specia l patient ? 围术期输液的主要目的围术期输液的主要目的 z 维持有效循环血容量维持有效循环血容量 z 保证保证重要重要器器官官和组织的氧供和组织的氧供 z 维持水、电解质和酸碱的平衡维持水、电解质和酸碱的平衡 z 血液稀释，节约用血血液稀释，节约用血

3、 z 维持正常止血功能维持正常止血功能 z 特殊用药的给予特殊用药的给予 血容量（血容量（blood volume） 6065 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system 有效循环血容量有效循环血容量 （effective circulating volume） 液体进入血管后是否液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？一定为有效循环血容量的一部分？ 1 1、渗透、渗透作用作用(Osmosis) 体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域 2 2、扩散、扩散或或弥散弥散( (Diffusion)

4、 溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域 3 3、主动转运、主动转运( (Active transport) 物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域高浓度区域 4 4、过滤、过滤( (Filtration) 从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域 体液和电解质体液和电解质 在体内各间隙移动的方式在体内各间隙移动的方式 Starling Hypothesis 体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由 静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压 相互作用的结果相互作用的结果 BHP：血液静水压 BOP：血液胶渗

5、压 IFHP：间质液静水压 IFOP：间质液胶渗压 动脉端静脉端 BHP BOP BHP BOP 30 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 28 mmHg IFHP IFOP IFHP IFOP 0 mmHg 6 mmHg 0 mmHg 6 mmHg 8 mmHg7 mmHg 主要取决于所选的液体主要取决于所选的液体！ 液体进入血管后是否液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分一定为有效循环血容量的一部分？ 晶体和胶体的定义晶体和胶体的定义 晶体晶体：溶质分子或离子小于溶质分子或离子小于1nm 1光束通过时不产生光反射现象光束通过时不产生光反射现象 如氯化钠、葡萄糖等如氯化钠、葡

6、萄糖等 胶体胶体：溶质分子大于溶质分子大于1nm 1光束通过时出现光反射现象时光束通过时出现光反射现象时 如白蛋白、羟乙基淀粉等。如白蛋白、羟乙基淀粉等。 5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml 细胞内水分细胞内水分 667ml 总体内水分总体内水分1000ml 细胞外水分细胞外水分 333ml 血管外水分血管外水分 250ml 血管内水分血管内水分 83ml 血管内水分血管内水分 250ml 细胞外水分细胞外水分 1000ml 血管外水分血管外水分 750ml 体内总水分体内总水分1000ml 细胞内水分细胞内水分 0ml 平衡盐液平衡盐液1000ml 血管内水分血管内水分 625ml 细胞外水分

7、细胞外水分 2500ml 血管外水分血管外水分 1875ml 体内总水分体内总水分1000ml 细胞内水分细胞内水分 -1500ml 3%Nacl 1000ml 血管内水分血管内水分 1000ml 细胞外水分细胞外水分 1000ml 血管外水分血管外水分 0ml 体内总水分体内总水分1000ml 细胞内水分细胞内水分 0ml 5% Albumin 1000ml 术中输液需解决的五个问题术中输液需解决的五个问题 用用 量量 性性 质质 时时 机机 速速 度度 特特 殊殊 一、液体量的计算一、液体量的计算 复苏复苏 RESUSCITATION 维护维护 MAINTENANCE NUTRITION

8、Crystalloid Colloid 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space，etc) 补充有效循环量 1. Replace normal loss 2. Nutrition support 损耗和营养支持 ELECTROLYTES 液体治疗液体治疗 围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量维持性隐性需液量 补偿性液体需要量补偿性液体需要量 术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量显性损失量显性损失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg

9、/hr 尿量尿量 出血？出血？ 1ml/h/kg水分水分 1 50kg 4hr=200ml 400ml+200ml+1ml 30kg10hr=900 尿量尿量500 出血？出血？ 50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间手术时间4小时，术中补液量的计算小时，术中补液量的计算 小手术小手术:4ml/kg/hr 中手术中手术:6ml/kg/hr 大手术大手术:8ml/kg/hr 6ml50kg 4hr=1200ml 2800+? 二、液体种类的选择二、液体种类的选择 常用的液体种类常用的液体种类 晶体液：晶体液：氯化钠、葡萄糖等氯化钠、葡萄糖等 胶体液：白蛋白

10、、羟乙基淀粉、胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖葡萄糖 晶、胶复合液晶、胶复合液 液体的选用原则液体的选用原则 效能：效能：扩容的能力、持续时间扩容的能力、持续时间 安全性：安全性：过敏、毒性、干扰凝血过敏、毒性、干扰凝血 特性：特性：理化性质等理化性质等 性能性能/ /价格：价格：物美价廉物美价廉 扩容效果扩容效果 指在血管内的指在血管内的停留时间停留时间和和存留量存留量。 主要由分子量和代谢速度决定。主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。临床需要不同扩容效果的制剂。 不同液体容量效力的比较不同液体容量效力的比较 0 0 202

11、0 4040 6060 8080 100100 120120 140140 0 0E E1 12 23 34 45 56 67 78 89 9 1010 1111 1212 时间（h ）时间（h ） 相相 对对 血血 容容 量量 % % 10%HAES10%HAES 6%HAES6%HAES 白蛋白白蛋白 明胶明胶 LRLR 大量输注平衡液的问题大量输注平衡液的问题 *难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量 *大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙 *产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿 脑水肿、肺水肿、脑水肿、肺水肿、 肠道水肿肠道水肿 Diaspirin Cross-Linked

12、Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996 NormalRingers Lactate Major Edema 胶体液的选择胶体液的选择 扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加心输出量 增加氧转运量增加氧转运量 组织水肿少组织水肿少 如何选择如何选择? 理想胶体液的条件理想胶体液的条件 快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间；足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明

13、显影响；对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。 明胶 1915 右旋糖酐 1945 血定安（琥珀明胶） 1965B.Braun 706 代血浆1970Chinese 海脉素 （聚明胶肽）1972Hoechst 羟乙基淀粉（HES 450/0.7） 1974Fresenius 贺斯（HAES-steril, 200/0.5）1980 Fresenius B.Braun Abbott 万汶（HES 130/0.4） 2000Fresenius 人工胶体液的发展历史 贺斯类同制品 1

14、995 650 690 680 640 570 330 150 50 0 100 200 300 400 500 600 700 800 nd Infusion30 min60 min120 min HAES-SterilOxypolyGelatin Volume Effect of HES and Gelatins after infusion Plasma Volume Expansion in mL Kroll et al , 1983 3.5% Gelatin与与 6% HES 200/0.5的容量效力的容量效力 0 100 200 300 400 500 600 700 800 输注

15、毕输注毕30 min60 min120 min 3,5 % Gelatin6 % HES 200/0.5 ml 570 ml 650 ml 330 ml 690 ml 150 ml 680 ml 50 ml 640 ml Krll et al., 1993 6%6%贺斯与贺斯与3.5%3.5%明胶的容量效力比较明胶的容量效力比较 贺斯与明胶的容量效力比较 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 6% HAES-SterilOxypolygelatin UrinePlasma Distribution of HES and Gelatins 4 hours after

16、 infusion Colloid concentration in % Kohler, 1982, Klin. Wechenchir. 30 55% 多余的部分多余的部分 去哪里了？去哪里了？ 注射注射4小时小时后不同血浆代用品的血清浓度后不同血浆代用品的血清浓度% 35,0 % 4,6 % 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 10% HES 2006% HES 200Gelatins 43,7 % 贺斯和明胶的药代动力学贺斯和明胶的药代动力学 Khler et al., 1982 平均分子量平均分子量Mw 200,000D 80%颗粒介于颗粒介于 13,000D800

17、,000D 高分子量成分 血清淀粉酶降解 中分子量成分 血清淀粉酶降解 低分子量成分 主要经肾排出 与血管内液体结合 扩充有效循环量 中分子量成分发挥渗透活性中分子量成分发挥渗透活性 高分子量成分不断降解补充高分子量成分不断降解补充 200,000D 70,000D 4小时小时 休克时受损毛细血管发生滲漏 造成循环量丢失和组织水肿 贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应 髋关节置换手术中胶体的使用髋关节置换手术中胶体的使用 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Gelatin3% HES Famann et al. (1994) 3253 ml 2704 ml 贺斯与明胶

18、的临床资料 肝移植手术中的胶体使用肝移植手术中的胶体使用 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Gelatin6% HES 11375 ml 7562 ml Kaidomar et al. (1996) 贺斯与明胶的临床资料 结果一结果一 为达到目标为达到目标CVP和和MAP，贺斯的用量显著少于明胶贺斯的用量显著少于明胶 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 HES 200HES 70gelatins 6% 贺斯（贺斯（HES 200/0.5）: 3 瓶瓶 6% HES 70/0.5: 4 瓶瓶 改良明胶 5 瓶瓶 ml (Bo

19、ldt et al., 2000) 贺斯与明胶的临床资料 结果二结果二:下列指标无显著性差异下列指标无显著性差异 血流动力学血流动力学 血液稀释情况血液稀释情况 凝血凝血 肾、肝、肺功能肾、肝、肺功能 贺斯与明胶的临床资料 结论结论 与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处 结果一结果一 为达到目标为达到目标CVP，给予贺斯给予贺斯 6% HES 200/0.5的用量的用量 显著少于明胶的用量显著少于明胶的用量 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 HES 200HES 200HES 70HES 70gelatinsg

20、elatins 贺斯贺斯6% HES 200/0.5: 4 bottles 6% HES 70/0.5: 5 bottles 明胶明胶: 6 bottles ml (Huettner et al., 2000) 贺斯与明胶的临床资料 结果二结果二 下列指标无显著性差异下列指标无显著性差异 出血出血 异体血制品应用异体血制品应用 第第VIII因子因子 威尔崩登因子威尔崩登因子 血小板凝血功能血小板凝血功能 贺斯与明胶的临床资料 贺斯（706ml）与明胶（975ml）在外科病 人的血流动力学比较 贺 斯 对 凝 血 的 影 响贺 斯 对 凝 血 的 影 响 6贺斯贺斯 在推荐剂量内对止血无在推荐剂

21、量内对止血无 明显不良影响明显不良影响 贺斯贺斯10对止血的影响类似白对止血的影响类似白 蛋白蛋白 红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞压积、血浆黏滞度降低和 红细胞聚集减轻由于血液稀释的红细胞聚集减轻由于血液稀释的 效应效应 对凝血机制干扰小！对凝血机制干扰小！ 过敏反应过敏反应 0 0 0.20.2 0.40.4 GelatinsGelatinsDextranDextranAlbuminAlbuminHESHES 多中心临床研究多中心临床研究 ( 20，000 病例病例) Laxenaire et al. (1994) % 0.345% 0.273% 0.099% 0.058% 结论结论 “

22、.明胶在用于下列情况时应特别慎重：明胶在用于下列情况时应特别慎重： 1. 常规液体复苏；常规液体复苏； 2. 容量替代容量替代 3. 术前自体血回输的血液稀释术前自体血回输的血液稀释. 羟乙基淀粉被认为是羟乙基淀粉被认为是“更安全更安全”的选择，它可用于过敏的选择，它可用于过敏 反应的急救。反应的急救。” 明胶使用后出现心功能衰竭的病例明胶使用后出现心功能衰竭的病例 过敏反应过敏反应 Ong (SingaporeMed J, 2001) 将将“进口进口”的皮革垃圾的皮革垃圾 提提 炼成明胶后卖给食品和炼成明胶后卖给食品和 制药厂家成为它们产品制药厂家成为它们产品 的主要原料的主要原料 2003

23、年年12月月18日日 重庆经济报重庆经济报 有关明胶原料生产的新闻 心脏手术中明胶的过敏反应心脏手术中明胶的过敏反应 8个心脏外科中心个心脏外科中心23例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因 药物药物过敏或过敏样反应的发生率过敏或过敏样反应的发生率 (%) 抗生素抗生素30% 明胶明胶26% 肌松药肌松药17% Prostamin13% 血制品血制品 9% 吗啡吗啡 4% 过敏反应过敏反应 Ford et al. (2001) 大多数大多数 过敏或过敏或 过敏样反应过敏样反应 的触发原的触发原 为抗生素为抗生素 或明胶。或明胶。 免疫反应免

24、疫反应 白介素白介素补体激活补体激活内皮粘附因内皮粘附因 子的表达子的表达 明胶明胶 显著显著 增高增高 是是增加增加 HES 无影响无影响不影响不影响无影响无影响 Salewsky, 1996Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990 Dieterich 1997 免疫反应免疫反应 免疫反应免疫反应 性血浆蛋性血浆蛋 白白 单核细胞的单核细胞的 免疫应答免疫应答 人类中性粒细胞和人类中性粒细胞和 单核细胞的食菌细单核细胞的食菌细 胞活性胞活性 明胶明胶减低减低损伤损伤损伤损伤 HES无影响无影响无副作用无副作用 Brodin 1984 Descher 1997 J

25、aeger 2000 明胶使用后的变态反应明胶使用后的变态反应 髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭 可能的发生机制：可能的发生机制： 明胶对激肽系统（尤其是缓激肽）的激活：明胶对激肽系统（尤其是缓激肽）的激活： 直接或间接诱发血管扩张直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反应综合征可能参与全身炎症反应综合征(SIRS) 明胶诱发组织胺释放：明胶诱发组织胺释放： 过敏反应过敏反应 OSullivan et al. (Anaesthesia 2001) 已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对改良明已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对

26、改良明 胶（佳乐斯）也同样过敏胶（佳乐斯）也同样过敏. 与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。 儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶IgE，再次再次 应用出现抗原抗体反应。应用出现抗原抗体反应。 明胶交叉过敏反应明胶交叉过敏反应 Russel et al. (2002) 研究方法研究方法: 23 例病人使用例病人使用 6600 ml 3%贺斯贺斯 HES 23 例病人使用例病人使用 11000 ml 明胶明胶 结果结果: 组间无差异组间无差异 对肾功能的影响对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素利尿作用、血肌酐、尿素(Fas

27、smann) Dissertation, 1994 结论结论: 贺斯与明胶的贺斯与明胶的 肾脏安全性相同肾脏安全性相同. 不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响 研究方法研究方法: 20 例明胶例明胶 20 例例 HES 70/0.5 20 例贺斯例贺斯 HES 200/0.5 (all scheduled for major abdominal surgery) 结果结果: 对肾功能影响无差异对肾功能影响无差异 对肾功能的影响对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann) Boldt et al. 1999 结论结论: 贺斯

28、与明胶的贺斯与明胶的 肾脏安全性相同肾脏安全性相同. 贺斯来源于天然植物贺斯来源于天然植物 贺斯具有优秀的扩容效力贺斯具有优秀的扩容效力 贺斯的安全性高贺斯的安全性高 v过敏反应发生率最低过敏反应发生率最低 v 对肾脏无直接毒性对肾脏无直接毒性 v 对凝血功能影响小对凝血功能影响小 具有独特的附加价值具有独特的附加价值 优良效价比优良效价比 小小 结结 三、输液的时机和速度输液的时机和速度 扩容原则扩容原则 尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：足量：第第1小时小时2030ml/kg（补充禁食、血管（补充禁食、血管 扩张量）扩张量） 晶：胶晶：胶13：1 次序：次序：少量

29、晶体液（少量晶体液（250500ml）胶体液）胶体液 扩容（扩容（2025ml/kg）晶体液维持）晶体液维持 监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态 行剖宫产手术的足月妊产妇 椎管内麻醉前行预扩容处理 LR 1500 ml 6% HES 500 ml 30 min 6% HES 1000 ml Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 5.45.4 6 6 5.45.4 6.26.2 5.15.1 7.37.3 4.54.5 5.55.5 6.56.5 7.57.5 LR 1.5LLR 1.5LHES 0.5LHES 0.5LHES

30、1.0LHES 1.0L 输注前输注前输注后输注后 L 预扩容前后心输出量测定 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 7575 5858 1717 0 0 2525 5050 7575 100100 LR 1.5LLR 1.5LHES 0.5LHES 0.5LHES 1.0LHES 1.0L 低血压发生率低血压发生率 % 椎管内麻醉后低血压发生率 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 组织灌注状态评估组织灌注状态评估 精神状态精神状态 尿量、脉搏波尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细

31、血管充盈外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值值 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 氧递送氧递送 CO CaO2 血清乳酸血清乳酸 氧饱和度图型分析 扩容的目标扩容的目标 zHb 8-10 gm% HCT 25-30 % zCVP 25gm/L z血浆血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常正常 z防止负荷过度防止负荷过度 四、特殊情况四、特殊情况 高风险手术中的胶体使用高风险手术中的胶体使用 研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究 146 例病人两组例病人两组 结果

32、结果 6%贺斯贺斯 明胶明胶 胶体使用胶体使用 1500 ml 2000 mlp = 0.026 ICU 治疗天数治疗天数 4 天天 6天天p = 0.0 临床应用资料临床应用资料 Meiyer 1998 心脏外科手术中胶体对血管外肺水的影响心脏外科手术中胶体对血管外肺水的影响 研究方法研究方法 随机对照研究随机对照研究 55 例病人例病人 结果结果 输注输注 3% HES比比20%的白蛋白或明胶产生的血管外肺水量都少的白蛋白或明胶产生的血管外肺水量都少 临床应用资料临床应用资料 Boldt 1986 贺斯与明胶在创伤复苏中的应用贺斯与明胶在创伤复苏中的应用 研究方案：研究方案：45例严重创伤

33、病人例严重创伤病人 使用贺斯的益处使用贺斯的益处: 减少毛细血管漏症状减少毛细血管漏症状 显著改善气体交换显著改善气体交换 显著降低血清显著降低血清C反应蛋白（炎性因子）反应蛋白（炎性因子） 减少减少ICU治疗天数治疗天数 临床应用资料临床应用资料 Allison 2000 贺斯与明胶用于腹主动脉瘤修复贺斯与明胶用于腹主动脉瘤修复 研究方案研究方案 22 例择期行腹主动脉瘤修复的病人例择期行腹主动脉瘤修复的病人 使用贺斯的益处使用贺斯的益处: 胶体用量少于明胶胶体用量少于明胶 (3升贺斯对比升贺斯对比 4升明胶升明胶) 脏器灌注更好脏器灌注更好 显著降低血清显著降低血清C反应蛋白（在明胶组有更

34、多的系统炎性反应）反应蛋白（在明胶组有更多的系统炎性反应） 临床应用资料临床应用资料 Ritto et al. 2002 胶体液和晶体液的比较胶体液和晶体液的比较 Valanovich V. 复习八篇文献，对应用晶体和胶复习八篇文献，对应用晶体和胶 体液复苏病人的死亡率进行分析：体液复苏病人的死亡率进行分析： 结果结果 接受胶体液复苏死亡率较晶体液复苏接受胶体液复苏死亡率较晶体液复苏 的减少的减少5.7% 分成分成 创伤创伤/脓毒血症组脓毒血症组 择期手术组择期手术组 死亡率减少死亡率减少12.3% 晶体液死亡率增加晶体液死亡率增加7.8% 贺斯的优势 扩容效应强和维持时间长 防治毛细血管渗漏 贺斯无法解决的问题 难以提高血液携氧能力 无法改善凝血功能 强调合理输血 总总 结结 z输液用量粗略计算输液用量粗略计算 z胶：晶胶：晶 1 : 13