背景：视网膜母细胞瘤动脉内化疗中，眼动脉中从颈外动脉分支无法触及的回流是具有挑战性的。

目的：描述一种新的血管内技术，使用明胶海绵暂时闭塞颈外动脉远端分支，以逆转竞争性回流到眼动脉，从而在选定病例中通过眼动脉口进行动脉内化疗。

方法：本文查询了前瞻性收集的327名连续接受动脉内化疗的视网膜母细胞瘤患者的数据库，并确定了使用明胶海绵的患者。重点描述了这项新技术的可行性和安全性。

结果：用明胶海绵封堵颈外动脉远端分支，对11只眼睛进行了14次动脉内化疗。我们的报告称，这种闭塞技术没有引起围手术期并发症。在注射明胶海绵后1个月的眼科随访中，所有病例均显示肿瘤消退或疾病稳定。与救援动脉内化疗输注同时向同一只眼睛注射两次，导致短暂的渗出性视网膜脱离，在一个经过大量预处理的病例中注射一次，随后出现虹膜新生血管和视网膜缺血。所有明胶海绵注射均未导致不可逆的视力威胁性眼内并发症。

结论：视网膜母细胞瘤的动脉内化疗时使用明胶海绵暂时封堵颈外动脉远端分支、逆转回流至眼动脉似乎是可行且安全。大的病例系列将有助于确认这项新技术的有效性和安全性。

      视网膜母细胞瘤（Rb）是全世界最常见的眼内癌症，发生在约1:17000例活产中，没有性别、种族或社会经济地位的差异。治疗选择包括眼球摘除、静脉化疗、动脉内化疗（IAC）、斑块近距离放疗和局部治疗，如玻璃体内化疗。IAC允许将高剂量的杀瘤药物直接输送到眼睛中，同时减少静脉化疗的系统性并发症，如输血或住院的需要。自2008年引入以来，IAC的现代技术已被证明在挽救眼睛方面是安全有效的，即使是晚期或耐药性疾病，也不会影响患者的生存。

       该程序包括通过受影响眼睛的颈内动脉（ICA）直接插入眼动脉（OA）口，然后输注化疗药物。尽管如此，IAC并不总是直截了当的，一个原因是OA内存在血流动力学平衡，这是由颈外动脉（ECA）分支的血液供应引起的。在某些情况下，ICA和ECA之间的吻合导致OA的血流逆转，降低了输送到视网膜的化疗剂量，损害了治疗效果。描述了通过ECA吻合进行IAC的替代途径，以提高肿瘤的药物可用性，如果由于解剖变异、先前手术后出现的窦口狭窄或血管痉挛，通过窦口的途径不可行。然而，也有OA回流的情况中，ECA吻合口是无法到达的。
       本研究旨在描述一种新的血管内技术，该技术使用明胶海绵暂时封堵ECA的远端分支，以逆转竞争性回流到OA，从而在选定病例中通过OA口进行IAC

回顾性收集连续327例Rb患者接受IAC治疗。
      患者数据包括性别、IAC治疗时的年龄、注射的眼睛、根据国际眼内视网膜母细胞瘤分类（IIRC）分类的诊断时的疾病分组、7种先前使用的治疗、IAC的适应症以及IAC相关的每次手术不良反应。

       对于年龄≥3个月和/或最小体重为7kg的患者，动脉内化疗作为一线或挽救性治疗。所有患者在全身麻醉下，每次注射前和注射后3至4周在Jules Gonin眼科医院接受评估，包括间接检眼镜、眼底摄影、荧光血管造影和B超，以确定治疗适应症，监测肿瘤反应，并记录潜在的副作用。根据适应症和之前的治疗，通常每月间隔1至3个周期，使用美法仑或联合美法仑（2.5-7.5mg稀释于30mL生理盐水中）和拓扑替康（2mg稀释于20mL生理盐水溶液中）进行IAC。

       所有手术均在全身麻醉下在双平面血管造影室进行。在我们通常的IAC方案中，将短或长鞘（3F IVA，Balt Extrusion，Montmorency，France或4F Terumo，Tokyo，Japan）置入股总动脉；使用直的诊断导管对ICA进行插管，使用微导管（Baltacci 1.2 F，Balt Extrusion，Montmorency，France）对OA的开口进行插管。在化疗前，进行了超选择性血管造影，以确认脉络膜染色。在给予一半剂量的化疗（单独使用美法仑）或两种药物（联合美法仑和拓扑替康）后，进行了第二次超选择性血管造影，以验证通畅性。
       研究中包括的所有患者在第一次或第二次超选择性血管造影中，在OA起源处有从ECA完全或重要地回流到OA。在这些情况下，将诊断导管引入ECA，检查OA的吻合口大小。如果吻合口太小而无法导航，我们会通过诊断导管（4F Terumo，日本东京或3F Balt Extrusion，法国蒙莫朗西）注射明胶海绵，暂时闭塞上颌动脉和/或脑膜中动脉的起源，以逆转眼动脉的流向，或者通过大型微导管（Progreat 2.7，日本东京Terumo）。明胶海绵是手工卷起以适应导管的，直径约为2至3mm，长度不到1cm。
      然后，使用微导管（Baltacci 1.2 F，Balt Extrusion，Montmorency，France）将ICA中的诊断导管引向OA的起源，检查脉络膜染色并进行化疗（图1和在线补充视频1-4显示了相应的动态血管造影）。所有手术均在全身肝素化（40IU/kg）下进行，并在肝素化前和手术结束时进行活化凝血时间检查。手术过程中提供了预防性药物治疗（地塞米松0.15mg/kg，最多3mg）。

      总体而言，TA组的反应率优于KHE组（P=0.016）。大多数KHE患者（56.3%）接受西罗莫司联合/不联合短期皮质类固醇治疗作为一线治疗。
       在本研究中，TA患者的西罗莫司的有效干预、高危患者的及时转诊以及病变大小小于KHE患者，这可能与两者发生KMP的差异有关。
       先前的一项研究发现，较早的年龄、较大的病变大小和混合病变是发展为KMP的独立危险因素。

       在2021年至2022年间纳入了11名患者（6名男孩和5名女孩）。6名患者患有双侧Rb。7只眼睛为IIRC D组，4名患者无法进行分类。IAC治疗时的平均年龄为25.6±13.5个月。
       在研究期间，为11名患者的11只眼睛克服OA回流后注射了14次明胶海绵（对一名患者使用明胶海绵注射液进行了两次连续干预，对另一名患者进行了三次连续干预）。在五名患者的第一次IAC期间和六名患者在一次或两次之前无并发症的标准OA插管后的巩固IAC期间注射了明胶海绵注射液。
       具体来说，在11次干预中使用明胶海绵封堵上颌动脉（MA），在两次干预中封堵脑膜中动脉（MMA），在一次干预中同时封堵两条动脉。通过放置在上颌动脉起始处的诊断导管（n=12）或通过MMA中的微导管（n=3）输送Gelfoam。使用了中位数为2（范围1-3）的明胶海绵纱布来闭塞动脉。闭塞后，在11次手术中，通过顺行宫颈ICA导管将微导管放置在OA的起源处，在两次手术中通过逆行ICA导管通过后交通动脉，在一次手术中同时通过这两条动脉（一半化疗药物剂量通过顺行ICA导管，另一半通过逆行ICA插管通过后交通血管）。每次手术结束时，颅内动脉和眼动脉均保持通畅。关于全身血流动力学并发症，报告了一名患者短暂的氧饱和不足发作，没有低血压或心动过缓，第二名患者出现长期低血压（收缩压为50mm Hg，持续10分钟），没有去饱和。未检测到严重的全身性不良事件，例如脑梗死、中风或败血症。在出院时没有观察到全身并发症。

       对8/14名患者（57.1%）进行了1个月的血管造影随访，显示两条上颌动脉存在持续闭塞动脉。在2个月的血管造影随访中，一名患者的动脉（涉及接受救援IAC治疗的双侧Rb患者）是可渗透的，另一名患者（涉及接受急救IAC处理的单侧Rb患者）没有进一步的血管造影随访。这两名患者没有症状。
       起初，所有使用明胶海绵进行该系列首次注射的治疗病例都显示肿瘤消退，在接受巩固治疗的患者中，没有一例出现疾病进展。没有报告可归因于明胶海绵注射液的特定症状，如面部疼痛、压痛、感觉减退或头痛。
       关于局部并发症，与救援IAC在同一只眼睛中进行的两次ICA和Gelfoam注射导致了短暂的渗出性视网膜脱离，在接下来的几周内自行消退，在经过大量预处理的病例中进行的一次注射后出现了虹膜新生血管和视网膜缺血。使用明胶海绵进行的注射均未出现不可逆的视力威胁性眼内并发症。

       提高脉络膜红晕可见度和稳定性的最后一种技术是将微导管尖端在睫状后动脉附近引导眼动脉中。我们已经通过ICA或后交通动脉完成了许多这样的病例，手术开始和结束时，脉络膜发红总是可见的。不幸的是，我们最近发现，这种远端导航会导致不可接受的脉络膜缺血率；因此，我们开发了明胶海绵技术。
与其他替代程序相比，明胶海绵方法有几个优点。首先，我们从OA口注入化疗，与OA远端导航相比，降低了脉络膜并发症的发生率。其次，MA或MMA闭塞是短暂的（明胶海绵吸收发生在7-21天内）。第三，意外或ICA栓塞应低于液体栓塞闭塞；第四，它只需要一个股动脉鞘。最后，在1个月随访时遇到的眼科并发症是IAC中描述的Rb常见并发症，其发生率可接受（7.1%为虹膜新生血管和视网膜缺血，14.2%为暂时性渗出性视网膜脱离）。
       文中案例系列有一些局限性。没有对所有手术进行血管造影随访，因此不能说ECA远端分支的闭塞是可逆的。此外，在本系列中没有报告任何技术并发症，但这种方法可能会出现的一个问题是，强力注射明胶海绵可能会导致栓塞物质回流到颈内动脉，导致颈部或颅内闭塞和中风。
      使用明胶海绵对Rb进行动脉内化疗，暂时闭塞ECA的远端分支并逆转回流至OA，似乎是其他方法的可行和安全的替代方案。大的病例系列将有助于确认这项新技术的有效性和安全性。