1.查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2.病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗、护理等（注意：切忌机械地按照书本程序，报告并没有为这位患者实施的护理措施和护理计划）等。

3.要求:汇报要精炼准确，时间不要超过5分钟。

1.运用视触叩听，突出专科特色。如瞳孔的观察，腹胀评估，尿潴留评估，肺部听诊（湿啰音的评估）、心脏听诊、扪桡动脉进行心脏情况的初步判断、皮下气胸触诊、镁离子中毒评估-膝跳反射检查等等（详细可参考《健康评估》。

2.查房者的查体动作一定要专业，尽量在医生指导下完成，既要符合体格检查规范，还要结合专科特色。避免查体的不规范和不专业，而在患者面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告知大家，使患者和责任护士了解，特殊情况需在讨论过程中转移场景后再宣布）。

3.护理查体要抓紧时间，一般不超过5min。如果生命体征刚刚测过，可以不再测量。

①作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该患者护理中的难点和效果不好的问题，是患者正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要提与患者当前护理无关的问题；

②护理诊断的提出要按照首优次优的顺序排列，首优的问题一定是目前患者最急需解决的问题。

③护理诊断及相关性的提出一定要符合专业基本要求。可参考《护理诊断手册 第11版》

1.针对目前的护理问题采取的护理措施（遵循个体化，千万不要照本宣科），包括正在实施的和建议即将实施的；

2.对于正在实施的护理措施，要有效果评价。

①指出护理查体过程中存在的问题；（床旁）

②漏提的护理问题；（办公区域）

③护理措施执行不到位的地方；（床旁）

④该患者护理文件记录中存在的问题；（床旁）

⑤提高护理效果的措施还可以有哪些；（办公区域）

⑥对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）（床旁）

⑦改进措施的效果预期；（床旁）

讨论结束后，查房者对患者的护理措施进行修正指导，对病情复杂的患者查房时要介绍前沿信息和护理方法，床旁查房过程中，要重视对患者的健康指导和沟通交流。

第十一步

总结

此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此患者护理重点等。

护理查房记录的内容：

1. 患者存在的护理问题、责任护士提出的需解决的问题；

2. 查房者对责任护士的指导内容；

3. 对患者护理需要修正和采取的新措施；

4. 查房者对该患者护理的前沿信息和知识。

记录不需要过多篇幅，而在于记录中的重要信息资料，像医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施和掌握的新知识点。