1、VTE的物理预防ICUpptx第1页，共59页。静脉血栓栓塞症（VTE）和深静脉血栓形成（DVT）VTE包括深静脉血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE)Venous Thromboembolism VTEDeep Vein Thrombosis DVT DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。第2页，共59页。20%有症状80%没有症状PE症状体征不具有特异性大多数死于PE患者在发病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。死亡率高！继肿瘤和心肌梗死之后居第三位！第3页，共59页。好发部位 90%多发于下肢第4页，共59页。VTE发生机制VIRCHOW三

2、要素血流淤滞血管壁损伤血液高凝第5页，共59页。 ICU发生VTE原因血流淤滞：长期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致血液流速减慢；机械通气：改变胸腔内负压状态，静脉回心血量减少，心输出量 减少，血压下降，导致下肢回流障碍，血流缓慢；腹腔巨大肿瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科转入ICU的病人， 腹 腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。第6页，共59页。ICU发生VTE原因血液高凝： 肿瘤：肿瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。 在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性 肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤 这升高7倍。 CP和组织因子TF,并产生粘液，使血液呈高凝状 态； 2.肿

3、瘤细胞与内皮细胞、血小板及单核巨噬细胞 等相互上调其凝血活性，致血液高凝状态； 第7页，共59页。ICU发生VTE原因血液高凝：化疗，抗肿瘤药物，激素：使抗凝物质减少，如血浆蛋白C和S水平 可逆性降低，致血液高凝状态。 手术：转入ICU前有手术史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮 胶原，促进血小板和凝血因子活化，导致高凝状态；术后补液量不 够，血液粘稠度增加，导致高凝状态； 第8页，共59页。ICU发生VTE原因血液高凝： 肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者, 1.血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质。 当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝脏合成，就造成了低蛋白血， 从而导致了胶体透压下降

4、，致使血液中的水分外渗到血管外的组织 中，就像米粥随着米汤的减少会变粘稠一样，造成有效血液减少， 所以会导致高凝状态； 第9页，共59页。ICU发生VTE原因血液高凝： 肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者, 2.肾病综合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，导致血浆纤维蛋白原水 平的增高，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物增加，致高凝状态； 3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导 致高凝状态； 4.肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度 脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形；第10页，共59页。“多发而少见”：高死亡率，高误诊率，高漏诊率

5、漏误诊率几乎达八成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防发病率和后果被严重低估第11页，共59页。ICU发生VTE原因血管壁损伤：手术：转入ICU前有手术史，如果手术直接了损伤血管内皮细胞；肿瘤：肿瘤科转入ICU的病人， 1.肿瘤细胞膜上产生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉积于血 管内皮，导致内皮细胞受损； 2.放、化疗：破坏血管内皮细胞的完整性;中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮细胞。第12页，共59页。第13页，共59页。DVT的高发生率病人分类DVT发病率重症病人10-80%内科 10-20% 普通手术15-40% 妇科大手术15

6、-40% 泌尿科大手术 15-40% 神经外科手术15-40% 中风20-50% 髋膝关节成形术，髋关节骨折手术 40-60%大创伤40-80%脊髓损伤60-80%DVT发病率ACCP（ 胸科医师学会）第14页，共59页。 RAMP研究1：中国内科住院患者超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施 一项多中心、观察性研究，自2007年7月到 年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。结果显示57.3%有超过2个VTE危险因素中国住院患者VTE预防现状接受ACCP指南推荐的预防措施的比例抗凝药物第15页，共59页。我国内科

7、VTE预防的比例低于国际预防比例国际国内Cohen AT et al. Lancet, , 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, , 126(4): 270-275.第16页，共59页。VTE:越来越成为医疗纠纷的重要原因第17页，共59页。20-80mmHg可调，安全有效范围；深静脉预防系统对于血流速度的作用口服避孕药或使用雌激素与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；先兆流产肥胖（BMI40）预防血栓泵与空气波压力治疗仪的区别肝素，或间歇充气加压装置；手术：转入ICU前有手术史，如果手术直接了损伤血管内皮细胞；活动性肺结核肝素诱发血小

8、板减少（HIT）应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防；致高凝状态；血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导20-80mmHg可调，安全有效范围；通常达到180mmHg-200mmHg普通外科围手术期血栓预防和管理指南（2016）深静脉血栓与肺栓塞第18页，共59页。第19页，共59页。VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护士学会ACCP美国胸科医师学会ACOG美国妇产科学会第20页，共59页。 年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南ICU患者深静脉血栓形成预防指南 年中国肿瘤患者静

9、脉血栓栓塞症预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 年普通外科围手术期血栓预防和管理指南第21页，共59页。将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一 法规要求预防三级综合医院评审标准实施细则第22页，共59页。医院管理要求预防医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议第23页，共59页。越来越被重视的-VTE预防第24页，共59页。第25页，共59页。深静脉血栓防重于治，防患于未然第26页，共59页。 深静脉血栓风险因素评估表（全科室） 科 室： 床 号： 住 院 号： 患者姓名： 性 别： 年 龄： 入院时间： 临床诊断： 评估时间： 每个风险因素代表以下分值

10、（基于Caprini 模型）1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁及以上 肥胖（BMI25）肥胖（BMI40）肥胖（BMI50） 外科小手术（45分钟）外科大手术（2-3小时）外科大手术（3小时）大手术史腹腔镜手术（45分钟）本人或家族DVT/PE病史择期下肢关节置换静脉曲张关节镜手术D-二聚体脑卒中输血中央静脉置管凝血因子V Leiden阳性髋、骨盆或腿部骨折口服避孕药或使用雌激素曾患恶性肿瘤凝血素20210A急性脊髓损伤（瘫痪）孕期或产后一月妇女下肢石膏固定高抗磷脂抗体多发性创伤原因不明死胎，习惯性流产3次预计卧床时间72小时狼疮抗凝因子阳性 异常妊娠 高血清同型半胱氨

11、酸（HCY） 卧床的内科患者 肝素诱发血小板减少（HIT） 炎症性肠病史 恶性肿瘤和化疗患者 下肢水肿 肺功能异常，CPOD（1个月内） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1个月内） 败血症（1个月内） 第27页，共59页。风险分级及预防手段低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上） 无需特别措施，术后尽早活动、物理预防(间歇加压抗栓泵) 。 与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+ 物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+ 物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+ 物理

12、预防(间歇加压抗栓泵)；不能单用物理预防。医师签名/ 日 期 ： 病员或家属签字/ 日 期： 2. 胸科医师协会ACCP9非骨科手术的深静脉血栓VTE预防 3.中华医学会外科学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（ 版） 4.中华医学会骨科分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（ 版） 5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO） - 年中国肿瘤相 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 关静脉血栓栓塞症的诊断 中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会 与治疗专家共识 6.四川大学华西医院呼吸科静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议（ 版） 7. DJO公司深静脉血栓风险因素评估

13、表（全科室） 第28页，共59页。DVT的预防措施A基本预防B物理预防C药物预防第29页，共59页。基本预防措施手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励足趾主动活动、深呼吸、咳嗽动作尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度患者应戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂患教第30页，共59页。药物预防禁忌症对肝素过敏 有出血倾向血友病 血小板功能不全和 血小板减少症紫癜 严重高血压 溃疡病 颅内出血活动性肺结核 先兆流产 外伤及术后等禁用 第31页，共59页。 机械预防方法可增加静脉血流和/或减少静脉血流的淤滞，目前证实，机械预防方法对骨科、 产科、神经科、脊髓损伤

14、和普外科的患者有效，可减少DVT的发生。 -ICU患者深静脉血栓形成预防指南 （中国医学会重症医学分会制定） 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生 率。推荐与药物预防联合应用。对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药 物预防联合应用的综合措施。 -中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用两者中的一种。 -创伤骨科静脉血栓预防指南（ 创伤骨科学会）国内外各学科协会指南第32页，共59页。国内外各学科协会指南建议 非骨科手术的VTE预防： a、当VTE发生风险较低时，建议使用器械抗栓预防； b

15、、当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用低分子肝素、低剂量普通 肝素，或间歇充气加压装置； c、当VTE发生风险较高且不伴有大出血风险时，建议使用抗栓药物预防，并建议联合使 用器械抗栓预防； d、对于有中度至高度VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建 议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），当出血风险降为很低时， 药物抗栓预防才能启用。 骨科手术的VTE预防： 对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置。 - 胸科医师协会ACCP9抗栓与血栓预防指南第33页，共59页。 对于妇科大手术后患者，间歇充气加压装置的使用对减少DVT与低分子肝

16、素或 LMWH 同样有效，机械方法能够减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解；联合预防方 案从机制上既能减少血凝过快，又能减少静脉血流停滞。 - 妇产科医师协会ACOG深静脉血栓和肺栓塞的预防指南 对于VTE或出血风险并不特别高的患者，运用药物和/或机械加压装置进行预防；对于以往 有VTE病史的患者，联合应用药物和机械加压装置进行预防；对于患有出血性疾病和/或肝 脏疾病的患者，应用机械加压装置预防。 - 骨科医师协会AAOS血栓防治指南国内外各学科协会指南建议第34页，共59页。 a、在住院的缺血性脑卒中患者使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处己经十分明确。在这类人群 中使用药物预防和

17、机械预防是合理的。 b、颅内出血患者建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE，对于开始药物预防的患者，建议持 续使用IPC机械预防VTE。 c、建议在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一入院就开始使用IPC预防VTE。 d、建议在创伤性脑损伤患者使用IPC等机械设备进行VTE预防 e、恶性胶质瘤患者预防DVT可以是机械预防（使用IPC)和/或药物预防 f、建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC)预防VTE g、在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC)VTE。 h、建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。 j、建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使

18、用IPC联合LMWH或UFH - 神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南 年 （ 危重症医学协会（SCCM）和 神经重症监护协会（NCS）国内外各学科协会指南建议第35页，共59页。物理预防优势尽早进入预防流程，弥补药物空窗期01相对药物不增加出血风险02相对梯度压力袜操作更便捷03第36页，共59页。相对药物不增加出血风险 全髋关节置换手术出血的风险Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Pro

19、phylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.发生率（%）Ref Freedman et al.根据表格v和vl。渗血包括伤口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要实施减压的伤口血肿，胃肠的、腹膜后、脑内的和硬膜外腔的血肿。低分子肝素、华法林与安慰剂比较，在渗血方面有显著区别（p0.05),低分子肝素与充气压力装置比较，在渗血方面有显著区别（p0.005)。*p 与安慰剂比较 *与ipc比较第37页，共59页。最高

20、机械预防 有效 低分子肝素 有效 华法林 有效手术 术后恢复室 住院 出院 家时间差Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.0-2 2-29 29-72 72+弥补药物空窗期第38页，共59页。操作便捷不受型号限制；穿戴方便；无需患者配合自主运动；便于医护观察患者下肢皮肤变化。第39页，共59页。深部静脉血栓预防系统-深圳原位物理预防措施 IPC第40页，共59页。原位医疗源自以色列MEGO AFEK公司

21、,采用以色列技术；MEGO AFEK：全球第一台医用IPC生产厂家 ，1980年获得FDA认证。第41页，共59页。加速静脉血流深静脉预防系统对于血流速度的作用当下肢受到快速50mmHg压力时，管腔内血流速度增加将超过200Nicolaides AN， Fernandes JF， Pollock AV Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosisSurgery，1980，87

22、：69形成湍流冲走瓣膜后沉积的血细胞第42页，共59页。深静脉血栓对于血液成分改变的效应 当IPC作用于下肢,快速的压力产生一个前进的波动血流,使近端血管扩张，对静脉内皮细胞造成牵拉刺激 ,促使内皮细胞释放溶血性因子，达到抗凝作用。 sue-type plasminogen activator by repetitive stretchJ Surg Res，199150：457第43页，共59页。VTE标准化预防中IPC的使用要求-内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（ ）应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防；VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；物理预防应贯穿整个预防治疗的始终。第44页，共59页。VTE标准化预防中IPC的使用要求使用时间至少18小时普通外科围手术期血栓预防和管理指南（2016）美国胸科医师协会循证临床实践指南（ACCP）王辰，全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设第45页，共59页。预防血栓泵与空气波压力治疗仪的区别名称防血栓泵空气波压力治疗仪适用范围预防深静脉血栓改善血液循环，缓解淋巴水肿、肢体水肿及下肢动脉缺血引起的水肿、疼痛及间歇性跛行等症状以及脑意外、脑血管意外、脑外伤等引起的肢体功能障碍和外周非栓塞性脉管炎的辅助治疗压力舒张压压力范围内，不会加大心脏前