打肝素怎么拔针这都能发生针刺伤！工作 20 年也没听说过......
夜班时带着实习护生完成低分子肝素的皮下注射，患者是一名 7 岁的儿童，腹壁皮下脂肪较薄，指导完成注射部位的选择后，把接下来的操作交给学生。
他首先规范的完成了消毒，用左手拇指、食指和中指捏起患儿腹壁皮肤，右手进针，然后就听到他说「老师，我扎到自己了！」
把针拔出以后才发现，针头与捏起的皮褶之间存在角度，自皮褶上方进入后从侧边穿出来，正好扎在他捏皮的手指上！
图源：站酷海洛
我立即指导他按照职业暴露处理流程进行挤压、冲洗、消毒以及上报，重新安抚患儿后又进行了一次注射。
一切安顿后，我开始反思：捏皮注射容易出现这种问题吗？抗凝剂治疗还有什么需要注意的事项？
皮下注射容易出现针刺伤吗？
梁和静等对湖南省综合医院护士的调查显示：4368 名护士中有 1419 名（38.4%）发生过胰岛素注射相关的针刺伤！
高危环节为注射后回套针帽以及处理用过的针头。
注射过程中发生比例相对来说较低，但是数量并不少，使用胰岛素注射器注射过程中发生 617 次，使用注射笔捏皮注射时发生次数为 636 次，并且认为捏皮注射会增加针刺伤的风险。
从梁和静的调查结果来看，皮下注射导致的针刺伤，血源性感染的风险仍然较高。
1419 例发生针刺伤的护士，有 90 人曾罹患血源性感染，44 人因此感染乙肝病毒，24 人感染梅毒以及 11 人感染丙肝。
所以皮下注射操作尤其是捏皮注射时，需要警惕发生针刺伤，一旦发生必须按照流程上报以及处理，减少针刺伤相关血源性感染的发生。
我们遇到的患者感染四项均为阴性，按照流程上报后得到的建议是立即抽取感染四项送检，后续无需进行随访。按照规定进行了护生的血标本送检，结果均正常。
低分子肝素正规的注射方法包含哪些操作要点？
卢晓红等通过系统检索高质量的文献，确定的抗凝剂治疗操作要点包括：注射部位为腹部，避开脐周 5 cm 以及瘢痕；推注之前不排气，药液推注结束后要推注预留的气体；
应用拇指和食指或中指捏起皮肤，垂直进针，捏皮直至拔针之后，肥胖或腹部水肿不能捏起皮肤者 45 度进针；推注药液 10s，后停留 10s 再拔针，或者推注 30s 后立即拔针；拔针之后冷敷 2 min。
依照上述标准进行规范的低分子肝素注射后，患者疼痛评分明显下降，出血、淤斑、硬结等常见并发症发生率明显降低。
操作要点中包括了没有特殊情况推荐捏皮注射，主要作用是将皮下脂肪和肌肉层分开，以免药液进入肌肉层。
并且规定了细节，即只需两个手指进行此操作，皮褶要维持到拔针之后。
操作要点中对药液推注时间有明确要求，为什么？
张瑞红等就推注时间与皮下出血发生关系做了 Meta 评价，共纳入 9 篇文献，结果显示推注 30s 较推注 10s 降低了皮下注射部位皮下出血的发生率，但是对 48 h、72 h 皮下注射出血面积无影响。
淤斑可能是由于注射过程中药物对局部组织形成的压力造成微血管破裂, 血液溢到皮下形成，而减少瘀斑的关键在于匀速、缓慢的注射从而减少对局部组织形成压力。
但是对于只有 1 ml 的药液而言，要求均匀推注 30s 比较难实现，所以建议使用推注 10s，停止 10s 再拔针的注射方式。
注射完毕后，需要按压吗？
黄艳林等纳入 9 篇文献的 Meta 分析结果显示：若以瘀斑直径为结局指标，则低分子肝素皮下注射后不按压可显著降低中重度皮下出血的发生率。
若以局部出血面积为结局指标，则按压与不按压两组间中重度皮下出血发生率无显著差异，合并支持不按压的积极作用，即不按压中重度出血发生率并不比按压组高。
有研究指出低分子肝素皮下注射后按压力度过大会导致局部血管破裂，加之低分子自身的抗血栓形成作用，可能引发严重的局部出血。因此提议注射后不予按压。
你有遇到过这样的针刺伤吗？欢迎在文末留言分享！
参考文献：
[1] 黄艳林, 付丽, 李月梅, 等. 局部按压对低分子肝素皮下注射相关影响的系统评价 [J]. 中华现代护理杂志, 2016, 22(35):5114-9.
[2] 张瑞红, 刘春蕾, 吴记先. 低分子肝素皮下注射推注时间对注射部位皮下出血影响的 Meta 分析 [J]. 中华现代护理杂志, 2017, 33(2):152-6.
[3] 卢晓虹, 李少玲, 崔岩, 等. 基于证据的持续质量改进模式的住院患者低分子肝素皮下注射的循证护理实践 [J]. 中华现代护理杂志, 2020, 26(28):3940-5.
[4] 梁和静, 黄金, 戴美玲, 等. 湖南省临床护士胰岛素注射相关针刺伤的现状调查 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 2020, 38(6):430-3.
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