文章转自：麦动介入

自现代神经腔内手术出现以来，股总动脉(CFA)一直是其主要入路。该穿刺部位的优点包括：血管直径大，位于股骨头上方易于压迫，到达主动脉弓以上血管的走行较直。然而，即使在鞘管设计、血管内导管和血管闭合器械方面取得了巨大进展，仍不能被消除该穿刺部位的某些风险，如大腿血肿、腹膜后血肿或假性动脉瘤。这些风险会使微创的腔内手术出现严重的、有时甚至危及生命的并发症。

像大多数腔内手术一样，桡动脉入路在1990年代由介入心脏病学家开创。桡动脉在解剖学上有几个优点。与股动脉不同的是，桡动脉走行于前臂浅表位置，使其易于穿刺和压迫。由于其走行浅表且靠近桡骨，没有利于血肿形成的较大潜在空间，任何出血都可以早期发现并很容易通过压迫来处理。最重要的是，与CFA不同，桡动脉不是终末动脉。由于有丰富的侧枝血管，手部血供不易受到影响，显著降低了缺血性事件的风险，多个心内科开展的临床研究 (如RIVAL和RIFLE试验)证实了这一点。这使得桡动脉闭塞在临床上变得无关紧要。

除了所有安全性方面的考虑，在有股动脉闭塞性疾病、既往有主-股动脉搭桥手术史、严重凝血功能障碍、或者主动脉弓迂曲等情况下，经股动脉入路并不是一个好的选择。最后，同样重要的是，患者更喜欢桡入路，因为腹股沟穿刺不大令人愉快，并且会导致术后疼痛或不适。

经桡动脉入路的技术常规

与放射科技术人员沟通

在患者被送进导管室之前，要让工作人员知道手术将通过桡入路(TRA)进行。桡入路的导管室设置有重要且细微的差别。TRA的目标是将手臂放置在病人的髋部旁边，这需要使用桡入路臂板(图1)，用于向外侧延伸神经介入 (INR)手术床，以放置患者的手臂。此外，还要在臂板上放置垫子，之后可以将患者的手臂放置在上面(图2)。

图1. 双平板INR手术床，桡入路臂板就位，使手术床向侧方延伸以放置患者右臂。

图2. 抬高的垫子，患者的右臂将被放置其上。

手术规划同样重要，因为它有助于节省时间和与所用导管和器械相关的额外成本。通常，Simmons 2导管用于典型解剖的血管选择性插管(图3)。然而， 如果主要手术对象是同侧椎动脉，则建议使用Berenstein导管，该导管也用于牛型弓解剖的患者，因为它更易于从右侧桡动脉进入左侧颈总动脉。这些例子说明了提前制定严密计划并与工作人员沟通的重要性。

图3. Simmons 2选择性造影导管的头端。

与麻醉师沟通

与麻醉师沟通穿刺点的选择同样重要。如下一节所讨论的，TRA需要使用“桡入路鸡尾酒”以优化桡动脉穿刺并预防血管痉挛。然而，由于给予了硝酸甘油和尼卡地平，患者的血压可能会突然降低，麻醉师需要做好准备予以恰当的处理。此外， 因为静脉输液管路有时位于手背表面，因此麻醉师选择不同的静脉输液位置是很重要的，这样就不会影响桡动脉入路。

患者体位

大多数经桡入路神经介入手术采用右侧桡动脉。术前检查患者的桡动脉搏动对于评估之后的手术能否成功非常重要。然后让患者仰卧于导管床上，右上肢摆放于右髋的旁边，使用软垫抬高手腕，手部轻微旋后(图4)。将患者的上肢靠近髋部确保表面平齐，这使术者易于采用和经股入路时同样的习惯方式推送导管。重要的是只让手部轻微旋后，因为过度旋后患者会不舒服，也是不必要的，并可能使桡入路更加困难。在鱼际凸起处用胶布粘贴固定以使手部保持最佳位置。将脉搏血氧仪置于同侧拇指或食指上，持续监测手部灌注情况。

图4. 右手轻度旋后并用胶带固定以便于桡动脉穿刺。

在消毒、铺单后，所有病例均使用超声进行桡动脉的评估和穿刺(图5)。然后皮下注射利多卡因(不含肾上腺素)，在超声引导下使用21G针进行桡动脉穿刺。一旦有回血，使用Seldinger技术置入软导丝和low-profile亲水鞘。然后，动脉内注射由2000单位肝素、5 mg尼卡地平和200 µg硝酸甘油组成的“桡入路鸡尾酒”，以扩张血管并防止桡动脉血栓形成。

图5. 右侧桡动脉入路的准备完成。注意旋转的INR手术床，超声机已就位。

远端经桡“鼻烟壶”入路

桡动脉远段越过桡骨进入解剖鼻烟壶，这是手腕桡侧的一个三角形区域，以拇长展肌肌腱和拇短伸肌肌腱为外侧缘，拇长伸肌肌腱为内侧缘。其远端延续为手的掌深弓并与尺动脉分支相吻合。重要的是，解剖鼻烟壶内的桡动脉位于掌浅弓的远端。因此，即使在动脉闭塞的情况下，缺血事件也比传统的桡入路更少。此外， 当用于诊断性手术时，穿刺远端桡动脉特别有用，因为其保留了近端TRA作为治疗性手术的备份。在转为经股入路之前，应先考虑将解剖鼻烟壶入路转为近端TRA。

在进行远端TRA时，患者的手处于中立位，更符合人体工程学，对老年患者尤其有益。

左侧经桡动脉入路

大多数经桡动脉（神经介入）手术都是通过右侧桡动脉进行的。然而，使用左桡动脉有一定的优势。左侧TRA益处的证据大多来自于心内科的文献。首先，对大多数人来说，左侧TRA使用的是非惯用手。其次，使用左侧桡动脉不需要旋转INR手术床，并允许手部从一开始就保持中立位。然而，最重要的优势是使用Berenstein导管相对更容易进入左侧椎动脉。与经右侧TRA进入左侧椎动脉相反，从左侧导航导管不需要越过主动脉弓，降低了操作导管引起的动脉粥斑栓子的风险，并有助于缩短透视时间。使用Simmons 2导管可以选择右侧的主动脉弓上血管。然而，我们发现左侧TRA的一个缺点是使用现有的导管很难插管进入左侧颈内动脉。

施行左侧TRA时，用软垫抬高左臂，对于手臂活动能力良好、身体状况良好的患者，将左臂越过躯干移至右半侧身体，使穿刺部位更靠近神经介入医师。当活动受限时，左臂可以保持在左髋部旁边。然后如前所述，用胶带固定左手。消毒和铺单的方法与右侧TRA相同，超声引导也应当用于每例左侧TRA。

左侧TRA入路扩大了神经介入医师的选择面，避免了经股动脉入路，当存在某些解剖变异或进入左侧椎动脉是手术目标时，其可以作为首选入路。

结论

腔内神经介入是一个不断发展的领域，需要以开放的心态适应和学习新技术。 经桡入路在手术安全性方面有许多优势，并受到患者的青睐。建立一个术前准备方案并让所有团队成员参与会有助于提高诊断性和治疗性手术的成功率。

原文：ENDOVASCULAR TODAY NOVEMBER 2021 VOL. 20, NO. 11