1、大面积脑梗塞的外科手术治疗 脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、 缺血、 缺氧引起的局限 性脑组织的缺血性坏死或脑软化， 脑梗死的临床常见类型有脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。 糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的 脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等是与其相关性较 大的几个疾病，大面积脑梗塞是一种危及生命的缺血性脑卒中， 这类病人的死亡率高， 其中最主要的原因是脑缺血、 脑水肿引起 的颅内压增高导致的脑疝形成，目前内科通常采用尿激酶 / 链激 酶溶栓的方法治疗， 但对于大面积脑梗塞患者往往单纯依靠内科 治疗通常难以奏效， 进行开颅减压是挽

2、救生命的唯一方法。 减压 的同时并行颞肌贴敷术， 可以使颞肌与脑表面建立血管吻合， 从 而改善脑缺血 1 。 1 材料与方法 1.1 一般资料： 本院自 2004年 5月至 2010年5月间，收 治的大面积脑梗塞患者共 11例，年龄4079岁，男7例，女4 例。其中有明确高血压病史者 7 例，风湿性心脏病并脑梗塞者 2 例，外伤性脑梗塞者 1 例，出现天幕裂孔疝者 8 例。手术时间在 发病后10小时一38小时，平均手术时间为18.3小时。 1.2 治疗方法： 在全麻下行标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压 术（骨瓣大约12cmX 12cm），手术切口开始于颧弓上耳屏前各1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至

3、顶骨正中线，然后沿正中线向前 至前额部发际下，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦23 cm。全 层切开头皮，头皮夹止血，电凝止血，电刀切开颅骨骨膜，用骨 膜剥离器向颞侧推移骨膜， 电刀切开颞肌边缘附着点， 骨膜剥离 器向颞侧分离颞肌， 止血后连同头皮一起向上翻起， 并缝合悬吊。 颅骨从颧弓上、耳廓上、耳廓后上方、同侧顶骨、发际下、同侧 眉弓外侧分别钻孔， 铣刀开颅，打开骨瓣后将蝶骨嵴外 1/3 咬除， 使颞叶和部分额叶向外凸出， 解除和减轻对侧裂血管的压迫。 切 开硬脑膜： 从颞前部开始切开硬脑膜， 距骨缘 1.5cm 弧形剪开硬 脑膜至前额部硬脑膜切开后可充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅 窝和中颅窝

4、； 彻底止血， 于显微镜下将侧裂处蛛网膜撕开行侧裂 回流静脉减压。术中行颞叶沟回疝复位术 2 。并将头皮的颞浅 动脉分离出，连同颞肌贴附脑表面，周围和硬脑膜减张缝合，去 颅骨骨瓣，分层缝合头皮。 1.3观察指标： 入选患者予GCS评分、头颅CT观察中线结 构移位情况；TCD观察脑血流情况。分别在术后 3 d、7 d和14 d 对上述指标进行复查。术后观察并发症：脑膨出、继发性癫痫、 脑脊液漏、颅内感染、死亡例数等。 2 结果 2.1术后714天GCS评分较术前明显提高。 2.2术后第1天，均复查头颅CT,复查结果显示：对比术 前侧脑室受压移位减轻， 环池结构清楚。 3 d 中线移位处于高峰。

5、术后 7 d 、 14 d 后中线移位明显回复。 2.3术后治疗714 d后，复查TCD显示研究组梗塞区脑血 流明显改善。 2.4术后14d，无脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感 染病例。 2.5患者出院后随访36个月，按GOS评分标准：良好3 例；中残 5 例；重残 1 例；植物生存 1 例；死亡 1 例。 3 讨论 大面积脑梗塞 3 是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半 球的 1/2 2/3 以上范围的脑梗塞，多由大脑中动脉或颈内动脉 闭塞所引起，梗塞面积通常超过两个脑叶，且直径大于5 cm， 范围大于20 cm2。大面积脑梗塞即使经严格的保守治疗，仍有 80%的死亡率，其致死原因主要是

6、由内科治疗无法控制的严重缺 血性脑水肿导致的颅内压持续升高、恶化及最后所形成的脑疝 4 ，传统外科手术治疗是去骨瓣减压术或加颞肌贴覆 . 笔者行标 准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆于 梗塞大脑表面治疗 11 例大面积脑梗塞患者，收到很好的疗效。 笔者在术中行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压， 去骨瓣面积大于 12*12cm2,咬除了中外部分蝶骨嵴，术中将侧裂池开放，减轻了 骨窗前下缘对侧裂血管的压迫，缓解颅内压，促进血液回流，手 术中常常可以发现开颅减压后， 部分缺血脑组织由暗灰色转为红 润，脑搏动逐渐恢复，这是单纯药物治疗所难以达到的 5 。在 颞肌贴覆的基础上加颞浅动脉贴覆，

7、更利于脑组织侧枝循环的建 立，促进脑功能恢复。减压区域局部血流增多，有利于改善脑供 血供氧， 纠正脑缺氧造成的脑微循环和代谢障碍， 从而减轻脑水 肿，显著改善病人预后。本组病人经治疗术后714天GCS评 分较术前明显提高。头颅 CT示侧脑室受压移位减轻，环池结构 清楚。 3 d 中线移位处于高峰。术后 7 d 、14 d 后中线移位明显 回复。术后714 d后复查TCD显示研究组梗塞区脑血流明显 改善。无 1 例发生脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染病 例。随访36个月，按GOS评分标准，良好3例，中残5例， 重残 1 例，植物生存 1 例，死亡 1 例。 综上可得出， 针对有手术指征的大面积脑梗塞病人， 应尽早 施行扩大翼点入路开颅去大骨瓣减压术加颞浅动脉、颞肌贴敷 术，能有效改善神经功能、提高病人的生存质量、降低死亡率。 此项技术难度不大，在有条件的基层及县级二甲医院完全可行。 需要注意的是：手术时机要早。因为早期患者梗塞面积有限，随 着时间推移，梗塞区域的脑水肿加重，梗塞周围脑组织缺血、缺 氧进一步加重，脑梗塞面积会逐渐增大。若果手术时机延迟，可 能会出现恢复延迟或者部分脑功能造成永久性残缺的可能性。 去 骨瓣面积要足够大，最少要达到 12cm 12