1. 麻醉方式：  气管插管全麻（桡动脉有创血压监测）

2.手术体位：以翼点入路为例， 仰卧位，头高于胸，后仰10-15度，向非手术侧旋转30-45度，向对侧肩部倾斜15度，使额骨颧突位于最高点和术野中心，肩下垫一长海绵垫，用头架固定牢靠。

3.手术切口：  用甲紫作头皮切口记号，根据不同部位的动脉瘤采用不同的切口。翼点入路切口始于颧弓上缘，耳屏前0.5-1cm，止点是向后横过颞区，弯曲向上，经顶结节前或后方，弯向前达额部发际与中线交点处。

4.用物准备：常规开颅器械，脑科显微器械（弹簧剪，弹簧钩，剥离子，钩刀），辅料包，头架，磨钻，铣刀，电钻，蛇形拉钩，动脉瘤钳，各型号动脉瘤夹，血管夹，显微镜，电刀，吸引器，双极电凝镊，冲洗球，骨蜡，头皮夹，明胶海绵。         

5.手术步骤与手术配合：

1）消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜

递消毒钳夹持碘伏纱球于手术野皮肤常规消毒，递无菌单，巾钳，两块大纱协助无菌手术贴膜，保护手术切口。固定吸引器连接管，双极电凝，电刀。

2）头皮注射：沿切口每2~3cm做腱膜下注射

备0.1g盐酸利多卡因5ml+盐酸肾上腺素注射液4~5滴+0.9%氯化钠注射液，抽吸在20ml注射器，做皮下注射与腱膜下注射。

3）弧形切开皮肤、皮下及腱膜层

准备2块大纱，2把皮镊，22号刀片切开，递头皮夹钳夹持头皮止血，递吸引头持续吸引。

4）游离皮瓣止血、弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板，剥离骨瓣

递22号刀游离皮瓣，电凝止血，电刀切开颞肌筋膜，肌肉直达颅骨，用骨膜撬把头皮、颞肌和其筋膜及骨膜作一层向前翻起，用弹簧钩把颞肌向前外侧牵开，暴露蝶骨大翼外侧部，递头皮拉钩牵开（肌肉表面用盐水纱布敷盖）

5）颅骨钻孔

递电动颅骨钻开颅，边钻边用冲洗球滴注盐水浸湿骨孔降温，骨蜡止血，应用弯钳取出颅骨孔残余薄骨片。

6）锯骨瓣

递电动铣刀，边切割边用冲洗球滴注盐水浸湿骨缝降温，吸引器暴露清晰。

7）撬开骨瓣

递骨膜剥离子及骨剥撬开骨瓣，湿纱布包裹，放置一边。

8）创面止血，冲洗伤口，保护术野

递鹰嘴咬骨钳或磨钻去除不整齐的骨缘，骨蜡止血；骨窗缘填塞吸收性明胶海绵，并用6X14小圆针、细线悬吊硬脑膜于骨窗周围软组织上。递冲洗器抽吸生理盐水冲洗，递治疗巾1块保护术野，将托盘重新铺治疗巾1块；递脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手或换新无菌手套。

9）剪开硬脑膜

用11号尖头刀、脑膜剪沿颅底剪开硬脑膜，6X14小圆针、细线悬吊硬脑膜，放置脑自动拉钩，在吸收性明胶海绵或脑棉片保护脑皮质下，用脑压板分别翻起额叶和颞叶，分离外侧裂蛛网膜并逐步深入手术部位，准备好长柄枪状镊、细吸引头、长柄剥离子、长柄弹簧剪刀，暴露动脉瘤。

10）动脉瘤的处理

用临时动脉瘤夹阻断载瘤动脉，根据动脉瘤大小，选择合适永久动脉瘤夹，调整角度，进行夹闭，并检查夹闭是否完全，取出临时动脉瘤夹。

11）缝合硬脑膜

清点棉片、缝针数目，6x14圆针1号丝线缝合，生理盐水冲洗

12）放置引流管

硬膜外和硬膜下或脑内根据情况放置带侧孔的引流管并从切口外皮下穿出，9x24角针7号丝线固定引流管，冲洗无菌盐水观察引流管是否通畅

13）缝合肌肉、帽状腱膜、皮肤，覆盖切口

12x20胖圆针4号丝线缝合肌肉、应用9x24角针4号半线缝合帽状腱膜，皮肤等，经引流管冲洗无菌生理盐水观察引流是否通畅，有无新鲜出血后引流管接引流袋固定，应用碘伏纱条覆盖切口及引流口，敷料包扎固定。

【手术护理重点】

1．器械护士与巡回护士仔细清点台上用物

2.器械护士应熟悉和了解手术步骤，及时备好所需用的器械

并正确传递。

3.注意固定好双极电凝镊的连接线，并随时清除黏附于镊子头的焦糊组织，用湿纱布擦拭干净，不可用刀刮，以免损伤镊尖镀铬面，影响使用。

4.供应大小适合的脑棉片、吸收性明胶海绵。

5．准备好两套吸引器装置，5根长短及管径粗细不同的吸引器管和头，以备在手术中及时更换防止术中大出血视野模糊。

6．术中严密观察患者的生命体征，坚守岗位，保证手术中物品的供应。

7．巡回护士要根据手术的需要，随时调节好灯光。

作者：袁小媚

单位：四川省眉山心脑血管病医院

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