编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。

在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术 ”。今天我们带来的是 “关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨（节选）

一、引言

腹腔镜直肠癌根治术，完成手术的难度不大，然而要想提高手术过程的流畅性和观赏性，处理一些复杂的情况，除了对相关解剖知识的熟悉，还需要在实践中不断思考，对手术操作步骤进行优化。本文不追求完整且详细地陈述每一个手术步骤，而从一些手术操作的细节入手，不拘泥于常规，探讨如何将腹腔镜直肠癌根治术做得更好。

二、术前准备

（一）体位摆放

常规情况下，在建立气腹后，头高脚低15°~30°并向左侧倾斜15°，可以满足大多数手术的需求。然而，当肿瘤位于超低位或者遇到肥胖的患者，往往需要头低脚高位，这使得患者面临倾倒的风险。笔者根据经验提出，在摆放体位的时候，可考虑使用肩托。

大多数情况下，高位直肠癌的手术可以采取分腿位或者低截石位。而中低位的直肠癌需要摆成正常截石位，这给手术带来一定的困扰，尤其在主刀游离盆底或者结肠脾曲的时候，架起来的右腿往往会影响主操作孔的超声刀。因此，在摆截石位时，可将右腿适当放低，以免干扰主刀。

（二）Trocar位置

常规的五孔法可以满足绝大多数的手术需要。主操作孔在通行的介绍中都定位于麦氏点，根据笔者经验，低位或肥胖的患者可采取髂前上棘内侧1~2cm处，比麦氏点更靠外靠下，这样对于盆底的游离会更得心应手。

三、手术操作

（一）纱布和吸引器的作用

放化疗后的直肠往往水肿严重，在超声刀操作的过程中，会产生大量的气雾，影响手术视野。可在盆腔内放置一块纱布备用，一方面术者可以由左手持钳子夹持以维持肠管张力，从而避免损伤直肠及盆壁，另一方面可以及时清除术中产生的渗出液。助手可以用吸引器开启小流量吸引，一方面帮助主刀显露，另一方面可以及时吸除产生的烟雾，以提高视野清晰度。

（二）肠系膜下动脉的处理

肠系膜下动脉自腹主动脉前壁起始后向左下方走行，腹腔镜下表现为乙状结肠系膜内隆起的条索。术中以骶骨岬作为起点进入左侧Toldt’s间隙并维持在此间隙内解剖，以主动脉分叉为标志向头侧解剖。

对于体型较瘦的患者，解剖肠系膜下动脉较容易。而在肥胖的患者中，小肠很难完全被推到上腹部，从而影响肠系膜下动脉根部的显露；肥厚的肠系膜容易出血，导致辨识血管困难，尤其对于粗短的直肠系膜，很多情况下所认为的肠系膜下动脉实际上是直肠上动脉。

对于肥胖的患者，在处理肠系膜下动脉甚至直肠上动脉时，打开动脉鞘往往是有必要的，这样在上血管夹的时候会更确切，不会出现强行夹闭血管，却因组织过多而出现夹闭不完全，甚至血管夹脱落的情况，同时可以清扫相应淋巴结。初始用超声刀在拟定切开部位小口切开，显露动脉鞘（图1），然后用超声刀工作端插入动脉鞘与血管之间，略向外牵开后再行切开，以避免损伤动脉壁导致出血。临床上最常用的是Hem-o-lock或者可吸收夹，而在打开动脉血管鞘充分的情况下，甚至可以用连发钛夹击发夹闭血管。

图1 肠系膜下动脉的裸化

（三）腹主动脉神经丛的显露和保护

腹主动脉神经丛位于肠系膜上下动脉起点之间的腹主动脉前方和两侧，分为左右神经干，左右神经干之间联系成丛。腹主动脉丛包绕肠系膜下动脉主干及其分支，很少涉及其根部。腹主动脉神经丛左干越过肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部后方时，交叉点位于动脉的中下段。因此，IMA根部周围神经纤维少，紧贴IMA根部解剖可以有效保护自主神经，这样可以自上而下完整保留自主神经（图2）。

图2 腹主动脉神经丛

（四）直肠后间隙

在直肠后间隙的游离中，须注意以下方面：①正确的层次；②保持直肠系膜的完整性；③两侧下腹神经的保护；④足够长度的远切缘。

在直肠周围间隙的游离过程中，遵循后壁优先的原则，助手将直肠向上托举，保持足够的张力，沿疏松的骶前间隙，可以看到“天使的发丝”，沿着“神圣平面”游离，此时电钩可能有更好的游离效果。对于体型较瘦的患者注意避免游离过深而造成骶前静脉损伤，尤其在接近盆底时。

盆腔自主神经的保护是手术的重要内容。在全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）手术中，盆腔自主神经可以作为手术的导向。上腹下神经丛在骶骨岬水平分为左右腹下神经，分别进入直肠两侧盆壁，在手术中要仔细辨识并在内侧操作（图3~图4）。

图3 左侧腹下神经丛

图4 双侧腹下神经丛

（五）直肠侧壁

在直肠侧壁的游离过程中，关键是神经血管束（neurovascular bundle，NVB）的保护和显露。

邓氏筋膜两侧的NVB是由盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同组成，NVB的分支形成阴茎海绵体神经（图5），与勃起有关。NVB位于邓氏筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧（即相当于截石位10点到2点位置）。由于邓氏筋膜在两侧精囊腺底部与精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神经血管束位于邓氏筋膜前外侧，通常在距双侧精囊腺底部0.5cm处横断邓氏筋膜，进入邓氏筋膜下的直肠前间隙，有利于保护邓氏筋膜前外侧走行的神经血管束。

图5 右侧NVB

（六）直肠前间隙

通常的做法是沿直肠腹膜返折上方0.5~1cm处切开，助手上挑精囊腺或者阴道后壁，术者左手用钳夹持腹膜返折切开处下压，形成切开平面，完整切除邓氏筋膜。在向下游离的过程中，应在距双侧精囊腺底部0.5cm处横断邓氏筋膜。在部分患者体内可清楚辨识邓氏筋膜分为两层，在女性患者中，邓氏筋膜相对疏松，在游离过程中，可间断采用钝性分离，能更好地显露间隙，减少损伤直肠或造成阴道出血的风险。

（七）直肠的离断

直肠远端的离断主要包括3部分：确定切缘、裸化肠管和闭合离断。肿瘤若不大或者放化疗后肿瘤退缩明显，术中可能需要术者进行肛门指诊来确定肿瘤与远切缘，一般以>2cm为宜。术中可借助丝线测量距离，测量时直肠肠管须拉直并保持张力。

若已游离至超低位，直肠系膜菲薄，直肠上动脉已到终末支，裸化肠管相对容易。如果在直肠中段裸化肠管要注意两方面的问题：①直肠中段暗藏的雷区就是直肠系膜依旧较肥厚，直肠上动脉仍较粗而容易误伤出血，此时须小心解剖，建议使用超声刀而不是电钩，必要时行血管夹夹闭出血动脉，盲目离断直肠系膜可能会造成出血（图6），血管残端缩回至系膜内导致止血困难，从而影响手术视野；②在裸化肠管的时候，可用超声刀沿右前壁先分离肠壁和系膜部分，采用“右-后-左”的顺序，避免造成左右不在一个层面而形成螺旋。

图6 直肠下动脉终末支出血

如果情况允许，建议适当裸化肠管1.5~2cm，吻合口在裸化肠管的上缘，可避免在吻合时夹入过多直肠系膜而导致出血。

离断直肠时，高位的直肠可用60mm直线切割吻合器离断。超低位或者骨盆狭小的情况下，可酌情使用45mm或60mm直线切割吻合器，往往需要2枚钉仓甚至更多才能完成，此时助手可在直肠远端协助显露，以保证直肠完整闭合离断。

（八）吻合

吻合时须关注直肠远端的两个角，有学者形象称其为“猫耳朵”，此被认为是术后发生吻合口瘘的危险部位，在条件允许的情况下，建议局部包埋缝合。加固吻合口有助于减少吻合口瘘的发生，但是对于超低位、显露困难的不建议强行缝合，不适当的牵拉和显露可能会导致吻合口撕裂，可结合具体情况行保护性造口。

四、经验总结

关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。

作者简介

武爱文

主任医师，教授，博士研究生导师。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心结直肠病区（胃肠肿瘤中心三病区）主任。兼任中国抗癌协会理事、北京抗癌协会常务理事兼理事长助理、北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、中国直肠癌新辅助治疗后等待观察研究组发起人、中国医师协会结直肠医师专业委员会委员、中华医学会肿瘤学分会胃肠学组委员等。

陈鹏举

主治医师。现任职于北京大学肿瘤医院胃肠中心三病区。在国内外期刊发表论文14篇，参与编写书籍2部。

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