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今日内容来源—课程《心内急症的快速识别与处理》，讲师：中山大学孙逸仙纪念医院心内科副主任医师麦憬霆

心内科急症的病情变化往往只在一瞬间。值班时你有把握对各种症状快速诊断、正确处理吗？

今天，我们先聚焦心内值班中的两大关键症状之一——胸闷/胸痛。麦憬霆老师为大家总结了超实用的鉴别诊断「三步法」和实战要点👇🏻

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01. 胸闷/胸痛的鉴别诊断要点

值班时遇到胸闷/胸痛病人，第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症，决定是否需要急诊处理。

胸痛病人的鉴别诊断，除了冠心病、ACS 外，主要包括以下几个方面：

• 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等 鉴别特点是胃部不适、反酸、嗳气等症状，进食后明显
• 胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎 鉴别特点是按压有触痛感，部位比较小而固定
• 其他心血管疾病：主动脉夹层、心力衰竭
• 呼吸系统疾病：肺梗塞、气胸、胸膜炎
• 精神因素：心脏神经症

其中，消化系统疾病最常见。如鉴别困难，可尝试给予 PPI。

02. 胸痛/胸闷诊断「三步法」

对于胸闷/胸痛的病人，先询问病史，特别是有无冒汗。然后进行体格检查，包括：心脏和肺部听诊，双侧血压，胸壁压痛等等。再结合「三步法」进行诊断。

那么，什么是胸痛诊断「三步法」呢？

第一步，拉心电图

一个心电图可能不够，症状缓解或再发时可以再拉一个，观察动态的改变。

另外，心电图存在局域性：AMI 中有 7.86% 心电图完全正常，35.16% 不具特异性。因此，碰到胸痛的病人要结合心肌损伤标记物和症状来判断。

第二步，抽心肌酶（CK-MB）及心肌标记物（肌钙蛋白 Ⅰ 或者 T）

1～3 小时还要再抽一次，因为如果是心肌梗死，会有一个反映的时间窗。如果 3 个小时后还是不高，说明病人没有心肌损伤或坏死，可排除 ACS。

第三步，必要时舌下含服硝酸甘油

如果病人存在血压低、流出道梗阻、主动脉狭窄等不适合用。

03. 正确解读肌钙蛋白

对于气促、胸痛两大常见症状，BNP 与肌钙蛋白是最重要的两项辅检。

肌钙蛋白是心肌损伤标记物。具有阳性预测价值一般、阴性预测价值很高的特点。

在注意时间窗的情况下，肌钙蛋白阴性基本可以排除心肌梗死。肌钙蛋白阳性时需考虑有无影响因素（心衰/肾衰/感染等）。

怎么样，通过以上要点梳理，你是否对值班时胸痛病人的诊疗更有把握了？

除此之外，值班时常见的急重症还有急性心衰、ACS、高血压急症、心律失常…如何快速诊断、合理用药都需要做到心中有数。

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