患者采取坐姿，在即将粘贴电极的右手或左手拇短展肌处及相应的腕关节骨突处用酒精棉签进行擦拭，通过去除角质及静电达到解除肌电信号干扰的目的。

酒精擦拭完毕后，将电极片粘贴于拇短展肌处。

将线圈放在拇短展肌对侧M1区。为了方便治疗师更加快速定位到M1区，我们一般使用以10-20脑电极定位系统为基础的定位帽来确定位置，如下图所示，左侧M1区位于C3点，右侧M1区位于C4点。

为了保证更为准确的刺激效果，我们应该以何种角度及方向放置刺激线圈呢？不同的刺激线圈摆放的位置有什么不同吗？

a. 不同刺激线圈的摆放位置

一般来说，在TMS临床治疗过程中，常用的刺激线圈有两种：圆形线圈与8字形线圈。

从上图中可以看到：

8字形线圈是在一个平面上把两个圆形线圈边靠边放置，一个线圈的电流方向顺时针，另一个为逆时针方向，两线圈中间连接处的电流方向一致。

线圈的匝数相加，磁场强度与方向也叠加在一起，所以中间联合处的磁感应强度最大，有聚焦刺激的作用，但刺激面积小，刺激深度也比较浅，一般用于科研和要求定位比较严格的功能区制图，也可以用于治疗。

圆形线圈是自1985年TMS诞生到现在一直都在使用的线圈，与8字形不同，其电流方向只有一个，在同等的输出下，其刺激作用更强，刺激面积也更大，很容易引出运动诱发电位，也适合于刺激外周神经，因此可用于常规检查和治疗。

虽然圆形线圈的空间聚焦作用不如8字形线圈，但人体头颅为球面弧形，圆形线圈与头皮相切点刺激强度最大，也有一定的聚焦作用。

理论上来说，圆形线圈的中间空心点磁感应强度应该是最大的，但实际上其对大脑皮质的刺激最小，这是因为线圈中间的磁力线无法切割到头颅内部，同时头颅也不可能伸到小圆孔区接受刺激，因此造成了圆形线圈在圆心部位磁感应强度较弱，而圆心向外三分之一处的一周磁感应强度较强。

正是因为8字形线圈及圆形线圈具有以上的特性，因而在进行临床治疗或科研时必须考虑它们不同的特点而进行恰当的位置摆放，如下图所示：

（图片摘自Hess, 2005. Philadelphia, Butterworth-Heinemann: 83-103.）

无论刺激靶点如何变化，线圈的放置都必须遵循刺激线圈的特性：

• 圆形线圈放置：使用离圆心三分之一位置对准刺激靶点

• 8字形线圈放置：使用8字形线圈的中心位置对准刺激靶点

b. 刺激线圈的摆放角度

如上图所示，一项关于线圈的摆放角度的研究显示，在各角度的位置摆放中，角度在45°时为最佳位置，可以优先激活皮质间突触联系，诱发动作电位。

因此在运动阈值测定过程中，刺激线圈的平面一般要求与头皮呈切线位，持手柄朝后与人体正中线呈45°夹角。

同时，为了避免因位移而造成的刺激不准确，治疗师也需要注意手持线圈的方式。

建议以右手持线圈把手，左手辅助固定线圈和患者头部的相对位置。

这样可以避免在确定M1区后在后面的连续10次刺激时线圈的角度和位置发生变化。

前面的准备工作都完成后，治疗师便可开始测定MT。

• 首先，调节刺激强度为20%，连续刺激M1区两次，确认患者是否为敏感人群（如果用20%的强度刺激患者感觉强度很大那即为敏感人群）。

  
  

• 如果确定为敏感人群，则可以使用20%左右的强度寻找运动阈值；如果不是即为非敏感人群，可以把强度调到60%左右寻找运动阈值。

  
  

• 确定运动阈值时，可以调节到60%强度（敏感人群20%左右强度），连续刺激M1区3次，如果诱发拇短展肌都是产生低于50uv以下的肌电，则需要治疗师将线圈的中心点在M1区附近适当调整位置和线圈的角度，直到产生50uv以上肌电。

  
  

• 当调整到一定角度位置时产生了连续的高于50uv的肌电，则需要降低刺激强度（每次降低2的刺激强度）使线圈在连续10次刺激时产生5次高于50uv肌电，5次低于50uv肌电，这时的刺激强度即为该患者的运动阈值MT值。

但如果在60%的刺激强度下长时间的刺激，无法使拇短展肌产生50uv以上肌电波幅，则需要调整刺激强度到80%左右进行刺激。

需进行运动阈值测定情况：

1）首次治疗前；

2）连续进行超过 2 周以上的治疗时；

3）更换药物或用药量改变时；

4）更换不同品牌设备时。

aMT的测量步骤与rMT一致，需要注意的是MEP的指标从50uv要变为200uv，也就是说10次刺激中要有5次及以上出现超过200uv的MEP才算达标。

同时，aMT的测定要求患者的靶肌产生20%的收缩，那么这该如何操作呢？

一般来说，治疗师可使用魔术贴绕患者的手掌一圈并稍微收紧，然后指导患者稍微用力将大拇指外展，也就是让其拇短展肌发力，以达到让靶肌收缩的目的。

魔术贴的使用方便治疗师测量aMT时让患者靶肌收缩

测量到aMT之后，通过aMT≈70% rMT的公式将rMT数值换算出来即可使用了。

同时，测不出运动阈值时，我们也可参考常模。例如，2015年发表的TMS评估指南中给出的参考常模：

（图片摘自Rossini P M, Burke D, Chen R, et al. Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord, roots and peripheral nerves: Basic principles and procedures for routine clinical and research application. An updated report from an I.F.C.N. Committee[J]. Clinical Neurophysiology, 2015, 126(6):1071-1107.）

可以看到，拇短展肌（abductor pollicis brevis, APB）处的MT在1994年的研究中为61.3±9.6%；需要注意的是，在1992年的研究中，16~35岁的群体的MT为39.4±3.5%，而51~86岁的群体的MT为43.9±6.4%。可以看出，老年人的MT很大可能性比年轻人的MT要稍高些。

1）首日刺激强度不宜超过100%MT。

2）如果在实际的检测时一体机上显示波幅明显高于50uv，但患者手部没有明显或轻微动作，则治疗师可以将线圈远离患者头部对着空气进行空打，此时如果产生的波幅也大于50uv，就可以判断是患者手部本身就肌肉紧张。

治疗师可以用手法按摩拇短展肌或者语言指导让患者放松，放松后可以用线圈对着空气再次进行空打若产生的波幅在20uv左右，即可以确定患者在放松状态。

3）在测MT值时如果长时间刺激都无法诱发产生50uv以上肌电，则可以让患者主动收缩拇短展肌，同时治疗师将线圈对着空气进行空打，此时如果产生波幅都在100uv以上则MEP连接正常。

如果波幅都低于100uv以下则可以确定MEP电极片连接不正常。可以检测下是否电极片长时间使用使其与皮肤的接触不好或者电极线接触不良。