在医院领导和科室同事的大力支持和帮助下，我有幸参加了由国家卫生计生委人才交流中心和北京卫人伟业国际医药研究中心组织的为期3个月的 “第五期中国-意大利佛洛伦萨医务人员研修项目”。通过在意大利托斯卡纳大区中部卫生署精心安排的研修课程，学习了先进的医疗卫生体制和精湛的医学技术，开阔了我的视野。在此与大家分享一点学习心得。

托斯卡纳大区医疗及医院概况

意大利是自英国以后的第一个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家，在全国范围内实行统一的卫生资源分配以及全面的医疗卫生服务，免费医疗体制覆盖全民，包括了所有在意大利的居民。在2000年世界卫生组织进行的191个国家的医疗卫生体制评价中，意大利的医疗体制排名位于全球第2位，体现了意大利卫生医疗体制的先进性。

现行意大利医疗卫生保健体系建立于1978年，分为中央、大区和地方3个不同组织水平来运行，以确保所有组成部分能够紧密合作和顺畅运行。意大利政府保留了有限的监督控制权，权利分散，赋予各个地区在政治、行政和财政上的责任。共划分20个大区（相当于我们的省），各个大区的医疗模式自治，我们研修的托斯卡纳大区医疗模式在意大利全国评比中位居前列，著名的文艺之都佛罗伦萨是其大区首府。托斯卡纳大区于2016年开始重新划分了三个地方卫生署（Aziende unità sanitaria locale,AUSL），分为中部、东南部和西北部，每个AUSL由4个城市的医疗卫生机构构成，并与当地大学医院形成良好的医疗协作关系。

图1托斯卡纳大区卫生与中部卫生署标志

托斯卡纳中部卫生署（Azienda USL Toscana centro），管理10 Florence佛罗伦萨 , 4 Prato普拉托 , 3 Pistoia 皮斯托亚, 11 Empoli恩波利 （数字是城市的编号）这四个城市的地方医院。每家医院除了有集中院区外，还有分布于城市各处的诊所与医疗单位。辖区共5000平方公里，人口1,500,000，超过14,000名医务及相关工作者，13家地方医院，220个地方医疗机构，以及8个健康医疗协会等。此外，辖区内有两所独立的著名大学医院协作共享医疗资源，分别是佛罗伦萨大学附属 Careggi 和Meyer 儿童医院。

我与其他13名来自全国各地的各个专业的优秀医生被分配到Azienda USL Toscana centro所属的4 Prato 医院学习。4 Prato 医院分为新老两个院区医院，是托斯卡纳大区第二大的地方综合医院。老医院（Ospedale della Misericordia）, 建于1218年，距今已有近800年的历史。历经岁月的沧桑，从中世纪到文艺复兴，再到近代，艺术宗教与医学一直紧密相随。公元1500年以后，大量的艺术家和医生（教士）共同在佛罗伦萨的医院里开始研究人体解剖和医学，如达芬奇，米开朗基罗……故医院也是教堂与博物馆。现今部分科室和门诊还在老医院。自2010年以来，托斯卡纳大区新修了4所新医院，我们研修的圣斯蒂法诺新医院Nuovo Ospedale Di Prato S.Stefano就是其中之一，也是其中最大的综合性医院，建筑面积9.9万平方米，医务人员1700余名，共计540张床位。新医院位于托斯卡纳地区普拉托市西北部，采用世界最先进的节能环保的四层框架式建筑结构，整个建筑呈“H”形，这样的设计使得整个医院显得简洁、高效，更加亲近大自然和光线。

图 2 新医院外景

二、研修见闻

1、眼科门诊

在意大利要成为一名眼科医生，需要全国统一入学考试（仅医学和建筑专业），并且医学院每年有一定的名额指标，因此淘汰率很高。经过临床医学本科6年的学习，根据本人意愿并通过考试分流到全科医生和专科医生培训阶段。全科医生通过3年培训学习，硕士毕业后成为家庭医生。而专科医生必须再经过5年的眼科临床学习，硕士毕业后成为眼科医生，才能独立进行眼科临床诊疗工作。因此眼科医生都是精英人才，不仅专业知识扎实，而且个人素养很高。医生对待每一位病人都尽心尽责，病人对医生也无不充满高度信任。这里的门诊都实行的预约制，病人都按预约的时间早早等候在诊室外，诊室外的走道里虽然有很多等待的病人和家属，但一点也不嘈杂和拥挤，每一位病人和医生见面都友好的相互问候并握手致意，一间诊室一个病人，不会出现病人随意进入诊室打断医生诊断的情况，即使有疑问，也会敲门等候回答。

新圣斯蒂法诺医院的眼科按照每位眼科医生的意愿大致细分亚专科为角膜眼表疾病，青光眼，白内障和眼底病。所有的眼科医生归托斯卡纳中部卫生署所任命的眼科主任管理，如果有医生外出学习或休假，眼科主任可以从其他医院调配医生，以保证整个系统顺畅运行。眼科门诊有先进而完善的信息系统，患者既往的健康治疗档案均可以从系统内进行调取查阅。患者每次的影像检查结果也可以从系统内调阅，对于医生追踪患者的治疗效果并及时发现风险和修正治疗方案非常的便利。   

                 

图3和导师愉快的交流

新圣斯蒂法诺医院眼科门诊拥有大量先进的眼科检查设备，如：ZEISS前、后节OCT，Sirus眼前节综合分析仪，IOL-生物测量仪，Confoscan共焦显微镜，眼底荧光造影检查系统，手动角膜曲率计和Humphrey全自动视野计等等，每间诊室都有一套综合检查平台提供视力检查，验光，裂隙灯检查等。所有这些检查都是免费，眼科医生会根据病人的具体情况制定相应的检查方案，并且这些检查均由接诊的眼科医生亲自进行，仔细检查直到获得满意的结果为止，也因此耗时较长，每个医生平均每天接诊大约6-7个病人，这与国内眼科医生所承担的病人量相比差距是很明显的。  

图4检查门诊病人

2、眼科手术室

眼科手术室位于医院三楼外科手术室内的一个角落里，但相对较为独立。手术间为标准层流手术间，共有2间，分别是角膜屈光手术间和白内障青光眼手术间，另外还有1间医疗耗材和药品存放室。手术显微镜和仪器设备均是眼科顶级产品，每台手术的耗材都是一次性使用，手术中使用的表麻药物和结膜囊消毒的聚维酮碘等都是小包装并一次性使用，既避免了医院感染的风险又能节约成本。眼部的术前消是由护士在手术间外进行，手术巾也不像国内使用厚厚的棉布，而是使用轻巧透气的一次性材料，减轻患者呼吸的不适。除了复杂的和难度很大的眼科手术，均由一名主刀医生和一名器械护士以及一名巡回护士完成。

 

图5手术顺利完成后的合影

这里手术量最大的是白内障摘除术和玻璃体腔注药术，其次是角膜移植手术，青光眼手术和近视矫正术（包括ICL植入术）。除了近视矫正术外都是免费，医生治疗时也不用考虑Lucentis的价格和角膜供体的缺乏，这些都让我们羡慕不已。意大利白内障的手术量低于国内，因此在手术熟练程度上并不强于我们，通过交流我们的很多手术技巧也得到了他们的认同。我的导师Dr. La Rocca向我展示了他于术中使用晶状体前囊膜保护角膜的内皮细胞的创意，以及他和软件工程师自行设计的玻璃体腔注药患者的管理软件。这种勤思考爱钻研的精神值得我们佩服和学习，也让我们惊叹于他们跨学科合作的便利！意大利的角膜捐赠资源丰富，而且角膜基质营养不良和角膜内皮营养不良在意大利发病率很高，因此他们的各种角膜移植手术较多，学习了目前眼科最先进的飞秒激光辅助的板层角膜移植术，飞秒激光辅助的穿透角膜移植术，后弹力层角膜内皮移植术等。青光眼手术较少，主要手术方式是Express青光眼引流钉植入术，也使用调整缝线，但调整缝线的思路给了我新的启发。因为做玻璃体切除术的医生刚辞职，所以这里的玻璃体切除手术便没有开展，稍有遗憾！

 

图6在导师指导下用模拟眼进行练习

除了病情严重，需住院观察的病人安排住在急诊留观病房外，几乎所有的患者手术完后都回家休息，第二天早上再到医院门诊复查。患者手术完成后会有专门的护士交代回家后的注意事项，什么情况下需要及时到医院复查等等。如果病人无家属照顾，病人还可以预约医院免费的接送车。这样既方便了病人，亦节省了人力物力。

3、私人眼科诊所

意大利的私人眼科诊所亦需要承担一少部分公共医疗服务，因此我们在新圣斯蒂法诺医院有幸遇见了擅长于屈光手术的Dr. Fantozzi先生，并受邀参观了纯意大利风格的私人眼科诊所。眼科诊所位于比萨市郊外的一个高级疗养别墅区，环境优美而安静，大厅温馨而舒适，等候区域有Mini Bar可供咖啡和便餐，医生诊室简洁宽敞。手术室只有1间，但内容却是惊艳：有目前世界最先进的ZEISS公司的VisuMax全飞秒激光手术平台，AMO公司的IFS150飞秒激光手术平台，OptiMedica公司的CATALYS飞秒激光辅助白内障手术系统以及AMARIS准分子激光系统等等。我们参观学习了SMILE手术，飞秒激光辅助的角膜基质环植入术，LASIK手术，角膜胶原交联术，飞秒激光辅助的白内障摘除联合多焦点人工晶体植入术。私人诊所的治疗费用远远高于耗材费用，充分体现了医生的劳动价值，这也是国内正在进行的医疗改革的目标。通过深入的交流得知国内的多焦点人工晶体要比他们贵好几倍时，Dr. Fantozzi也露出了惊讶的表情。问及原因时，我们也不得而知。

图7私人诊所

三、研修体会

1、通过本次研修，初步了解了意大利先进的医疗制度，我认识到了我们国家与发达国家医疗制度的差距，比如意大利的家庭医生制度，既能让轻症病人能得到及时有效的治疗，又能让真正需要专科医生诊治的疑难重症病人不像我们国内一样“看病难”，让医疗资源得到了充分有效的利用。我们国内目前进行的医疗改革势在必行，但乐山的医疗改革还处于初级阶段，作为乐山眼科界的龙头，乐山区域内唯一的眼科中心，我们要有更高更远的发展远见。在努力提高自身道德素养基础上，不断提升医疗服务水平，重视人文关怀服务。我们要把工作重心集中到眼科的疑难病诊治上来，同时结合实际举办各种贴近基层眼科工作的继续教育学习和学术会议，抓好规培和专培工作，为乐山培养基层眼科业务骨干，实现对基层眼科的帮扶和共赢，让眼科患者小病不出县，大病不出市。

2、我的专业特长是白内障专业。通过研修，我认识到国外日间手术模式对白内障亚专业的发展有着巨大的潜力，不仅能节约人力物力财力，而且更贴近以人为本的服务理念，让病人的就医体验更加舒适满意。我中心的白内障临床技术储备已能完全胜任日间手术的开展，但由于客观环境等多方因素，没有形成国外规模化的日间手术模式，这是今后我中心白内障专业的工作方向之一。但日间手术的发展需要来自医院更多配套设施、扶持政策及激励机制的支持，这也可能将是带动我院其他科室开展日间手术的重要方面。白内障是眼科排名首位的疾病，是我中心的支柱专业。经过多年的努力，我中心白内障专业已成为全省眼科界的标杆。如果要更进一步的发展壮大，成立白内障中心势在必行。以摆脱目前白内障专业与其他亚专业交叉羁绊的局面，不仅有利于白内障亚专业向更高、精、尖的方向发展，而且有利于其他各个亚专业更加健康的快速发展，有利于各亚专业的人才梯队培养。我中心的白内障临床诊治水平并不输于国外同行，但在科研水平上还存在相当的差距，尤其是在视觉质量的研究方面。现代白内障手术已经跨入了屈光手术时代，视觉质量是研究的前沿，但我科还缺乏相应的视觉质量研究设备以及引领白内障屈光手术时代的飞秒激光辅助白内障手术平台。如果在相应硬件设备的支持下，加上我中心充足的病员量，可以广泛开展个性化白内障手术，不仅使白内障的术后效果达到新高度，同时能在科研学术上与国际接轨。只有这样才能稳稳把握住白内障市场，占据白内障新技术革命的前沿阵地，保持我中心白内障专业的国内领先水平。

3、与科室同事共同分享研修成果，带动学科整体发展。通过本次研修学习，我的专业英语能力得到了很大的提升，但是在专业英语口语和写作等方面还需要继续专研。鉴于我中心的高学历人才济济，我计划成立专业英语角，首先带头在白内障专业内开展，并带动整体专业英语能力的提升。在研修期间，我认识到我中心在角膜疾病方面还存在很大发展空间，尤其是在角膜移植方面。今后可利用我中心先进的飞秒激光角膜手术平台，加强与省内眼库的合作，开展角膜移植方面的新技术。长期保持同国外导师的联系，合作开展新的科研课题，力争在科研论文上，尤其是在SCI论文上有新的突破。提高我中心在省内外的学术地位，扩大影响力和增强竞争力。

时光转瞬即逝，在这3个月的研修时间里，经历了从刚到意大利的各种不适，到现在的依依不舍。在这里，我不仅见识了国外同行精湛的医疗技术和成熟的管理经验，而且认识了来自全国各地的同行精英，学到了很多书本上没有的东西。本次的研修学习给我留下了难以磨灭的印象，为我今后的工作提供了强大的动力，激励我不断前行！