昨天分享的论文“

使用超声和磁共振成像对颈椎板间硬膜外注射中硬膜外深度的术前预测

”讨论了超声和磁共振成像评估硬膜外导管的深度，这里简单分享硬膜外麻醉的操作要点和注意事项，如有错误欢迎批评指正。

一、操作前准备

1. 患者准备

- **体位**：患者取**侧卧位**，双手抱膝，下颌紧贴前胸，使背部呈“虾米样”弯曲，以最大程度开放椎间隙。

- **生命体征监测**：开放静脉通路，持续监测心电图、血压、脉搏和血氧饱和度。

2. 设备与定位

- **穿刺点定位**：根据手术需求选择相应椎间隙。例如，下腹部手术常选择胸12至腰1棘突间隙。

- **现代辅助技术**：术前可使用**超声**预估皮肤至硬膜外腔的距离，研究显示其测量值与实际进针深度具有良好的一致性，可辅助定位、提高首次穿刺成功率。磁共振、X-光等也可提供辅助。

**3. 无菌操作**

- 严格执行皮肤消毒、铺无菌巾，穿刺点行局部浸润麻醉。

二、穿刺技术要点

1. 进针过程

- 使用硬膜外穿刺针，依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，直至**黄韧带**。

- **手感判断**：穿过黄韧带时会有明确的**阻力消失感（落空感）**。

2. 入路选择

- **正中入路**：最为常用，沿棘突中线垂直进针。

- **旁正中入路**：适用于棘上韧带钙化或正中入路困难的患者。进针点在棘突中线旁开0.5-2厘米，垂直皮肤进针触及椎板后，再向内侧调整约15度以避开椎板，到达硬膜外腔。

3. 确认位置

- **负压测试**：到达硬膜外腔后，可见悬挂于针尾的生理盐水液滴被吸入，呈负压现象。

- **置管**：确认位置无误后，将硬膜外导管向头侧或尾侧置入硬膜外腔，通常留置3-5厘米。

三、药物管理要点

1. 试验剂量

- 给予**3-5毫升**的局部麻醉药作为试验剂量。

- **目的**：观察5分钟，确认无全脊髓麻醉（如下肢无法活动、血压骤降）或血管内注射（如心率增快、耳鸣等局麻药中毒症状）迹象后，方可分次追加全量药物。

2. 维持给药

- 根据手术需要，通过留置的导管**持续或分次**给药，维持麻醉效果。

四、术后管理要点

1. 麻醉平面监测

- 确认麻醉平面达到并满足手术要求后，方可开始手术。

2. 导管护理

- 妥善固定导管，防止脱出或打折。

- 术后镇痛期间，每日评估导管情况，尽早拔除，以降低穿刺点感染和疼痛风险。

五、常见并发症及注意事项

1. 硬脊膜穿破后头痛

这是硬膜外麻醉最具特征性的并发症，指意外刺破硬脊膜后，脑脊液持续漏出导致颅内压降低而引起的头痛。

- **临床表现**：头痛与**体位密切相关**——直立时加重，平卧后缓解。多伴有颈部僵硬、畏光、恶心等症状，通常在穿刺后5天内出现。

- **危险因素**：年轻（<40岁）、女性、低体重指数、多次穿刺尝试、使用切割型穿刺针（如Quincke针）。

- **处理**：

- **保守治疗**：平卧休息、补液、口服咖啡因或镇痛药。

- **硬膜外血液补片**：对于保守治疗无效的重度头痛，取自体静脉血注入硬膜外腔，封堵硬脊膜破口，是**最有效的治疗方法**。

2. 神经损伤

- **表现**：穿刺或置管时出现**电击样异感**、术后持续性根性疼痛（沿神经分布区域的放射性疼痛）或相应区域的感觉/运动障碍。

- **预防**：操作轻柔，避免暴力；出现异感应立即停止操作并调整方向。

3. 腰痛与穿刺点不适

- **高发**：术后早期非常常见，发生率可达**10%至21%**。

- **原因**：与韧带损伤、长时间平卧、手术体位等有关。

- **处理**：多为自限性，随时间推移（数周至数月）逐渐缓解。可采取理疗、早期下床活动等措施。

4. 全脊髓麻醉或局麻药中毒

- **严重并发症**：大剂量局麻药误入蛛网膜下腔，可导致呼吸心跳骤停。

- **预防**：**关键在于必须注射试验剂量**，并仔细观察反应。

六、现代技术辅助

之前分享的论文结论一致，**超声**已成为优化硬膜外操作的重要工具：

- **临床获益**：研究表明，使用超声辅助可显著减少穿刺次数，并提高首次穿刺成功率。

总而言之，成功的硬膜外麻醉建立在**精准的解剖定位、规范的操作流程、严格的药物管理以及对并发症的充分预见与及时处理**之上。对于初学者，尤其要重视黄韧带突破的手感、试验剂量的必要性以及硬膜穿破后头痛的预防与管理。

温馨提示：

上述内容仅供参考，如有错误欢迎批评指正，以临床医疗实际为准！