分娩镇痛对于麻醉医师来说，再熟悉不过了，几乎每天都会有准妈妈享受到这一神奇的麻醉镇痛技术。分娩镇痛对母婴安全性高、镇痛效果确切，是目前我国广泛采用的镇痛方式。一个经过训练的麻醉医师通常在3~5 min内即可完成整个操作，但为了保证麻醉效果，保障母婴安全，避免不良反应的发生，麻醉医师还要实时监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及麻醉平面。尽管时时刻刻都小心谨慎，但是有一些意外仍然不可避免，现分享一例行分娩镇痛中硬膜外导管意外误入蛛网膜下隙的病例。

一、病例介绍

产妇，23岁，身高165 cm，体重67 kg。G1P0孕39+6周头位，无手术麻醉史及药物过敏史，宫高37 cm，腹围99 cm，估计胎儿体重（3100士400）g，胎膜未破，收入院待产。

分娩镇痛前访视及实施：入院2日后，患者申请实施分娩镇痛。体格检查：血压112/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率82 次/min、胎心率145 次/min。产科检查：羊水清，宫缩强度弱，5 min左右一次，一次持续约23 s。估计胎儿大小（3100士400）g。

产科超声检查：单活胎，胎位为头位，胎盘Ⅱ级，位于子宫后壁。宫口开4 cm，产妇疼痛视觉模拟评分（VAS）为9分。无椎管内穿刺禁忌证，拟行硬膜外分娩镇痛。

16:55产妇入室后，开放外周静脉并输液，常规监测生命体征，嘱产妇左侧卧位，常规消毒铺巾，选择L2～3间隙进行硬膜外穿刺。待针尖阻力消失后，用低阻力注射器接硬膜外针推生理盐水无阻力，遂置入硬膜外导管，置入过程顺利，向头侧置入导管4.5 cm。反复回抽无血液和脑脊液后，给予1.5%利多卡因注射液3 ml作为试验剂量，观察5 min无异常后嘱产妇躺平，再次回抽无血液及脑脊液后分次缓慢注射含0.08%罗哌卡因＋舒芬太尼0.34 µg/ml的负荷量共计10 ml。连接电子镇痛泵，泵液含0.08%罗哌卡因＋舒芬太尼0.34 µg/ml共150 ml。设置参数：背景剂量8.5 ml/h，患者自控镇痛5 ml/次，锁定时间30 min。

17:20 监测血压118/75 mmHg、心率90 次/min，产妇宫缩痛明显缓解，双下肢活动自如，VAS评分4分，随即将产妇用轮椅转移至观察室。

18:30产妇诉双下肢无力，不能抬腿，宫缩也明显减弱，测麻醉平面T6，再次回抽可见清亮脑脊液，考虑为硬膜外导管置入蛛网膜下隙，发生了脊神经阻滞。立即协助产妇左侧卧位，给予监测生命体征、吸氧等处理。此时，血压120/73 mmHg、心率86 次/min、血氧饱和度100%、胎心率145 次/min。与产妇及家属沟通后要求继续行分娩镇痛，随即在L1～2间隙重新进行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入加强型钢丝导管，并给予背景剂量0.5 ml/h以防止堵管，密切观察生命体征，快速输注平衡液500 ml维持血压。

20:20产妇双下肢肌力恢复，测麻醉平面为T12，宫缩恢复约6 min一次，一次持续约20 s，反复回抽无脑脊液及血液后给予0.08%罗哌卡因＋舒芬太尼0.34 µg/ml的泵液8.0 ml/h。

23:10宫口开全入产房。

00:18顺娩一活男婴，体重3350 g，评分为9-10-10分。

患者的处理及转归：胎儿娩出后2 h停镇痛泵，随后给予生理盐水10 ml/h持续硬膜外输注24 h后拔出硬膜外导管，术后随访3天，患者双下肢感觉活动无障碍，无头痛等并发症。

二、原因分析

1.观察不到位：硬膜外导管置入后在病床观察时间不足30 min，也未定期监测麻醉平面，导致没有及时发现麻醉平面过高。

2.转移患者不规范：没有采取对接平车转移产妇而是用轮椅转移产妇，极有可能是在此过程中发生了导管移位，既而意外穿破了硬脊膜。

3.管理产妇不规范：没有定时导尿，也未要求产妇在病床上大小便，而是嘱产妇定时下床自行大小便，此期间产妇自行下床解小便2次，极有可能是在下床时发生了导管移位。

4.选择导管不合理：由于分娩镇痛时间比剖宫产明显要长许多，加之产妇可以自由活动，从而加大了导管移位的概率。本例病例第一次置管时置入了硬膜外麻醉穿刺包中的硬膜外导管，第二次置管才选择加强型钢丝导管，由于硬膜外麻醉穿刺包中塑料导管材质较硬，柔韧性较差，如产妇下床活动及频繁翻身极有可能发生导管移位，甚至于有导管意外刺入蛛网膜下隙的可能。

三、诊断及处置

既往有常规硬膜外穿刺或腰-硬联合穿刺时导管误置入蛛网膜下隙或硬膜下隙的文献报道。对于行硬膜外分娩镇痛的孕产妇而言，待产过程中体位变化可能会使导管移位，无法确定导管的位置。本例产妇，硬膜外置管后及给予负荷剂量时回抽均无血无脑脊液，在泵注背景剂量70 min后出现了脊神经阻滞，麻醉平面达T6，约2 h方恢复到分娩镇痛的麻醉平面。在临床中，一旦怀疑导管误入蛛网膜下隙应立即停止泵入镇痛液，给予吸氧、补液，维持循环稳定等常规处理，并密切观察生命体征，及时处理异常问题，在与产科医生、产妇及家属充分沟通后选择继续行分娩镇痛或紧急剖宫产结束分娩。

四、经验与教训

临床上绝大部分硬膜外导管置入硬膜下间隙和蛛网膜下隙当时即可发现一般不会发生严重后果，像此病例这样没有确切的导管误入时间和原因在临床上极其罕见，这就提醒我们麻醉医师在实施分娩镇痛时要特别注意以下几点：

1.硬膜外穿刺切忌用力过猛过深，否则穿刺针斜面有可能进入硬膜下腔或蛛网膜下隙，特别是脑脊液压力低的产妇脑脊液回流较为缓慢，回抽不易发现脑脊液，在行分娩镇痛时由于每小时只泵入8~10 ml的局麻药，短时间内不会导致麻醉平面升高，如不定期测麻醉平面不易发现。

2.硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，旋转180°可能划破硬脊膜至硬膜下间隙，这种情况常见于先向头端或尾端注药，然后反向旋转置管。

3.尽可能选择加强型钢丝导管，以减少意外穿破蛛网膜下隙或硬膜下间隙的可能。

4.严格按照分娩镇痛技术操作规范进行操作，密切监测生命体征，定时测麻醉平面，评定镇痛效果，操作结束后用对接平车转移产妇，定时导尿，避免不必要的产妇频繁下床活动，在翻身时嘱产妇要注意力度，并注意保护好硬膜外导管。

5.如发生硬脊膜穿破产妇仍要求继续行分娩镇痛，应严密监测，在给予硬膜外麻醉时，应注意少量分次给药。

6.如果一旦发生导管意外误入蛛网膜下隙的情景，在场的麻醉医师应高度重视，做好警示标记和记录，并与接班麻醉医师重点交接，以免因缺乏交接而发生不必要的严重后果。

作者介绍

李兆武，云南省大理州永平县妇幼保健计划生育服务中心麻醉医生兼医务科科长；副主任医师，长期从事内儿科诊疗、临床麻醉及公共卫生等工作。

编排： 仇俊鑫

校对：刘家甫