对于发病24 h内的LVO所致缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的结局？

现有证据分析：

目前急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓联合动脉治疗（extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits-intra-arterial，EXTEND-IA）研究、小核心和近端闭塞缺血性卒中的血管内治疗（endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke，ESCAPE）研究、前循环卒中患者8h内进行血管内血运重建术与最佳药物治疗比较（endovascular revascularization with solitaire device versus best medical therapy in anterior circulation stroke within 8 hours，REVASCAT）研究、Solitaire^TM用于血栓切除的血管内治疗试验（Solitaire^TM with the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment trial，SWIFT PRIME）、荷兰急性缺血性卒中血管内治疗（endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）研究等5项RCT的结果表明，对于发病6h内的前循环LVO（包括颈内动脉颅内段和大脑中动脉近端闭塞）患者，机械取栓后3个月功能结局（mRS评分0～2分的比例）优于最佳药物治疗^[38-42]。通过血管内治疗实现高效再灌注的多项试验（highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials，HERMES）数据库对这5项RCT的患者个体数据进行了荟萃分析，也发现了相同的结果^[3]。

影像评估筛选缺血性卒中血管内治疗3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）发现，对于发病6～16h的近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞，且存在缺血半暗带的缺血性卒中患者，机械取栓的3个月良好功能结局（mRS评分0～2分）率优于最佳药物治疗^[43]。该研究筛选的影像学标准为初始梗死体积（缺血核心）＜70mL，缺血组织体积与初始梗死体积比值≥1.8，潜在可逆性缺血半暗带的绝对体积≥15mL。

醒后和超时间窗卒中在DWI或CTP评估联合临床错配后行神经介入治疗（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention，DAWN）研究发现，在发病6～24h，且临床症状与梗死体积不匹配的急性缺血性卒中患者中，机械取栓组的3个月良好功能结局（mRS评分0～2分）率优于最佳药物治疗组^[44]。该研究的筛选标准为：①如年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积须＜21mL；②如年龄＜80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积须＜31mL；③如年龄＜80岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积须为31～51mL。

对最后正常时间6h以上前循环卒中取栓试验（thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6h from time last known well，AURORA）数据库的分析证实，对于符合DEFUSE 3或DAWN研究标准的缺血性卒中患者，机械取栓治疗可显著提高其3个月时的良好功能结局（mRS评分0～2分）率^[45]。

荷兰晚时间窗急性缺血性卒中血管内治疗（endovascular treatment of acute ischemic stroke in the Netherlands for late arrivals，MR CLEAN LATE）研究发现，机械取栓治疗对基于CTA上是否存在侧支血流筛选的发病6～24h内前循环LVO所致缺血性卒中患者有效且安全^[46]。该研究通过CTA（单相CTA或多相CTA的动脉期）对患侧大脑中动脉区域的侧支血流与对侧进行比较，纳入存在侧支血流的患者。本研究将存在的侧支血流分为3级：1级为侧支充盈≤50%，但＞0；2级为侧支充盈＞50%，但＜100%；3级为侧支充盈100%。

对于前循环LVO伴大梗死核心的患者，日本超急性大梗死核心脑梗死血管内治疗试验（recovery by endovascular salvage for cerebral ultra-acute embolism Japan large ischemic core trial，RESCUE-Japan LIMIT）、急性前循环LVO伴大梗死核心的血管内治疗（endovascular therapy in acute anterior circulation large vessel occlusive patients with a large infarct core，ANGEL-ASPECT）研究、优化急性缺血性卒中血管内治疗患者选择RCT 2（randomized controlled trial to optimize patient’s selection for endovascular treatment in acute ischemic stroke 2，SELECT 2）、扩大病灶组织窗和延长时间窗的卒中取栓有效性和安全性（efficacy and safety of thrombectomy in stroke with extended lesion and extended time window，TENSION）研究、大梗死核心卒中治疗评价（large stroke therapy evaluation，LASTE）研究和前循环大核心缺血性卒中急诊抢救取栓（thrombectomy for emergent salvage of large anterior circulation ischemic stroke，TESLA）研究等6项RCT的结果表明，机械取栓优于最佳药物治疗^[47-52]。然而，这6项研究中大梗死核心的基线影像学判断模式不同。RESCUE-Japan LIMIT是首个证明机械取栓治疗前循环LVO伴大梗死核心，与最佳药物治疗相比，可以改善患者3个月功能独立（mRS评分0～3分）的RCT。该研究纳入发病到随机化时间在6h内，DWI序列或NCCT显示ASPECTS为3～5分，或从发病到随机化时间在6～24h内，FLAIR序列未显示病灶且ASPECTS为3～5分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者^[51]。ANGEL-ASPECT是另一项针对前循环LVO伴大梗死核心患者的RCT，纳入从发病到随机化24h内，NCCT提示ASPECTS 3～5分或ASPECTS 0～2分且梗死体积为70～100mL的大梗死核心患者，结果证实机械取栓组的3个月良好功能结局（mRS评分0～2分比例）显著优于最佳药物治疗组^[49]。SELECT 2发现，发病24h内，NCCT上显示ASPECTS为3～5分或梗死核心体积＞50mL的大梗死核心患者可从机械取栓治疗中获益，3个月时获得功能独立（mRS评分0～3分）的概率可提高约3倍^[50]。TENSION研究证实，对于发病12h内、NCCT或MRI的DWI序列检查提示ASPECTS 3～5分的大梗死核心患者，机械取栓可显著改善3个月时的功能结局（mRS评分0～2分的比例）^[47]。LASTE研究发现，对于发病6.5h内、NCCT或DWI序列提示ASPECTS 0～5分的大梗死核心患者，机械取栓组的3个月残疾（mRS评分≥4分）率显著降低^[48]。TESLA研究利用头颅NCCT来筛选ASPECTS 2～5分的大核心梗死患者，分析发现机械取栓治疗3个月时的良好功能结局（mRS评分0～2分）率优于单纯药物治疗^[52]。上述RCT的荟萃分析也表明，对于大梗死核心缺血性卒中患者，机械取栓治疗的3个月功能结局（mRS评分0～2分的比例）优于最佳药物治疗^[53]。

本编写组对目前超时间窗机械取栓的RCT（DEFUSE 3、DAWN、MR CLEAN LATE、SELECT 2、ANGEL-ASPECT、TENSION、TESLA）进行了荟萃分析^{[43-44，46-47，49-50，52]}，结果显示，机械取栓组获得3个月良好功能结局（mRS评分0～2分）的比例显著高于对照组（图9），但同时，机械取栓组的症状性颅内出血率也显著升高（图10），不过两组的3个月死亡率差异无统计学意义（图11），这表明对于前循环LVO患者，在超时间窗内进行机械取栓治疗整体是获益的。

推荐意见：

对于发病时间在24 h内，CT或MRI提示 ASPECTS≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于符合静脉溶栓治疗条件的前循环LVO患者，直接进行机械取栓是否不劣于静脉溶栓桥接机械取栓？

现有证据分析：

目前共有急性缺血性卒中直接机械取栓与桥接治疗比较（direct endovascular treatment versus bridging therapy for patients with acute ischemic stroke，DEVT）研究、联合或不联合静脉溶栓的机械取栓对急性缺血性卒中患者功能结局影响（effect of mechanical thrombectomy without vs. with intravenous thrombolysis on functional outcome among patients with acute ischemic stroke，SKIP）研究、急性缺血性卒中桥接溶栓与直接机械取栓比较（bridging thrombolysis versus direct mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke，SWIFT DIRECT）研究、直接机械取栓与标准溶栓桥接机械取栓RCT（randomized controlled trial of direct endovascular clot retrieval versus standard bridging thrombolysis with endovascular clot retrieval，DIRECT-SAFE）、颅内动脉近端闭塞所致卒中静脉溶栓后桥接血管内治疗与直接血管内治疗（intravenous treatment followed by intra-arterial treatment versus direct intra-arterial treatment for acute ischaemic stroke caused by a proximal intracranial occlusion，MR CLEAN-NOIV）研究、直接机械取栓对中国三级医院急性缺血性卒中合并LVO患者有效血运重建的影响（direct intra-arterial thrombectomy in order to revascularize acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion efficiently in Chinese tertiary hospitals，DIRECT-MT）研究等6项RCT比较了前循环LVO患者接受阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓对比直接机械取栓的治疗效果^[54-59]。其中DIRECT-MT和DEVT研究发现直接机械取栓在改善患者3个月功能结局（mRS评分0～2分的比例）方面不劣于桥接治疗，而其他RCT未发现阳性结果。改善急性缺血性卒中再灌注策略（improving reperfusion strategies in acute ischaemic stroke，IRIS）研究对上述6项RCT进行了荟萃分析，也未证实直接取栓的效果非劣于阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓治疗^[60]。

缺血性卒中血管内治疗前替奈普酶与阿替普酶对比（tenecteplase versus alteplase before endovascular therapy for ischemic stroke，EXTEND-IA TNK）研究结果显示，对于计划机械取栓前已证实存在LVO的患者，在发病后4.5h内给予替奈普酶治疗（0.25mg/kg），相比阿替普酶治疗，3个月时具有更好的功能结局（mRS评分中位数更低），且两种治疗的安全性结局差异无统计学意义^[19]。

推荐意见：

符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合阿替普酶静脉溶栓治疗适应证，应首先进行阿替普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合替奈普酶静脉溶栓治疗适应证，可以首先进行替奈普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

对于发病时间在24h内的基底动脉闭塞缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的功能结局？

现有证据分析：

目前有4项大型前瞻性、多中心RCT对基底动脉闭塞患者的机械取栓治疗效果进行了探索，包括基底动脉闭塞患者血管内治疗与标准药物治疗比较（acute basilar artery occlusion：endovascular interventions vs. standard medical treatment，BEST）研究、基底动脉国际合作研究（basilar artery international cooperation study，BASICS）、急性基底动脉闭塞血管内治疗（endovascular treatment for acute basilar artery occlusion，ATTENTION）研究和基底动脉闭塞中国血管内试验（basilar artery occlusion Chinese endovascular trial，BAOCHE）^[61-64]。其中，BEST研究和BASICS未发现对于发病8h内或6h内的急性基底动脉闭塞患者，机械取栓治疗在3个月功能独立（mRS评分0～3分）结局方面优于最佳药物治疗的证据^[61，63]。BAOCHE和ATTENTION研究发现，对于发病12h内或6～24h的急性基底动脉闭塞患者，机械取栓治疗在3个月功能独立（mRS评分0～3分）方面优于最佳药物治疗^[62，64]。对这4项RCT进行的荟萃分析发现，对于基底动脉闭塞卒中患者，机械取栓在提高3个月功能独立率方面优于最佳药物治疗^[65]。

推荐意见：

对于发病时间在12h内、符合BAOCHE和ATTENTION研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，建议进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于发病时间在12～24h，符合BAOCHE研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，可以进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。