2023年烟台市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实国家、省医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，夯实基础促规范，深化改革提效能，更好推动医疗保障高质量发展。

一、全面从严管党治党

强化政治统领，始终把政治建设放在首位，以政治建设统领全局工作，以最高政治站位最严政治标准最强政治责任，带头服务中心大局，主动将岗位工作融入到发展大局，聚焦医药产业发展、医药卫生体制改革，发挥好先锋模范作用，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。强化思想引领，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为永恒课题，自觉用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。强化组织建设，认真落实新时代党的组织路线，深入推进支部标准化建设，全面打造过硬支部，建设堪当重任的高素质干部队伍。强化纪律建设，统筹推进“十廉工程”，持续纠治四风，推进全面从严治党向纵深发展。

二、健全多层次医疗保障体系

清理待遇清单外的地方性保障政策。稳妥推进职工门诊共济改革，改革职工医保个人账户计入办法，完善职工医保普通门诊统筹制度，提高职工医保普通门诊待遇水平，加强舆情管控。将城乡居民“两病”门诊用药专项保障机制报销比例逐步提高到70%左右。按照省要求统一我市的门诊慢特病基本病种名称和认定标准，增加门诊慢特病部分病种。提高女职工和参保孕产妇相关生育补助标准。提高职工大额医疗费用补助待遇。助力乡村振兴，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，落实重特大疾病医疗保险和救助制度，完善高额医疗费用支出预警监测机制。开展长期护理保险专项治理，积极做好居民长期护理保险省级试点有关工作。支持商业医疗保险发展，指导商保公司优化、完善烟台市民健康保产品方案。

三、继续落实疫情防控工作职责

严格落实国家、省新冠病毒感染“乙类乙管”要求，调整优化医疗保障政策，继续落实新冠病毒感染住院综合保障政策，建立新冠病毒感染门诊专项保障机制，报销比例为75%。实施新冠病毒感染患者救治医保药品目录。按规定做好医保基金预拨付、新冠病毒感染患者救治、新冠肺炎疫苗及接种费用上解、拨付及清算工作。全力服务我市疫情防控和经济社会发展。

四、深化医保支付方式改革

高质量推进DRG支付方式改革三年行动计划，印发2023年DRG付费结算方案，实现符合条件的住院医疗机构DRG付费全覆盖，DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出90%以上。进一步完善DRG付费相关服务协议、考核办法、审核监管体系与协商谈判机制，定期开展业务培训。建立中医DRG付费体系。积极推进门诊病例分组（APG）医保支付方式改革省级试点，增加付费病组和参改医疗机构数量。

五、完善医保药品保障机制

做好新版国家医保药品目录落地实施。降低部分药品首先自付比例。在总结完善我市“双通道”与“国谈药品门诊用药保障”等管理机制基础上，通过畅通国谈药品供应渠道、调整单独支付国谈药品范围、完善国谈药品经办措施等措施，促进国家谈判药品落地、落实。做好国家医保药品支付标准试点工作。

六、强化医保基金监管

以检查促规范，常态化开展“双随机、一公开”部门联合抽查，多部门联合开展专项行动。每区市选取1家二级及以上医疗机构进行飞行检查，继续组织开展区市协作互查，有针对性开展检查检验、康复理疗、职工普通门诊、双通道药店、大病保险特药、长期护理保险等专项稽核，实现定点医药机构检查全覆盖。开展执法流程、检查规则、处罚案卷标准化建设，推进依法行政。制定定点医药机构信用管理办法，深化医保医师和参保人员信用监管，构建“1+N”信用治理格局。加强智能监管规则库建设，规范智能监管审核业务。充分发挥基金监管部门联席会议作用，加强部门协同和信息共享，常态化开展违规行为通报和违法案件移送，强化行行、行刑、行纪衔接，依法严惩欺诈骗保行为，实现联合惩戒。加强对医保基金社会监督员培训，发挥出更大监督效能。探索开展临床专家协助开展监督检查模式，提高监管质效。强化学习培训，召开案例研讨会和医疗机构培训会，提升监管能力。开展基金监管集中宣传月，加大案件曝光力度。

七、扎实做好药品、医用耗材集采工作

认真落实国家集采、省级集采、省际联采等各批次中选结果，以及协议期满品种接续采购中选结果，保障持续稳定供应。集采药品品种、医用耗材类别落地执行分别累计达到500种、25类以上。全面实施集采药品、医用耗材采购供应监测，开展集采政策落地回头看行动，加强全流程管理，全面做好集采药品和医用耗材医保资金结余留用和直接结算工作。

八、持续优化医疗服务价格结构

稳妥推进医疗服务价格改革，完善医疗服务价格动态调整机制，及时公布我市医疗服务价格调整文件。完善全市药品、医用耗材、医疗服务价格监测体系，加强对短缺药品、高值耗材、新冠病毒感染“乙类乙管”相关药品耗材和门诊常用药品价格监测。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，实施种植牙全流程价格调控，减轻群众费用负担。

九、提升经办服务能力

深入实施全民参保计划，合理分配全市参保扩面指标，进一步提升参保率。加快推进医保移动支付建设，实现全部三级定点医疗机构和日均结算量超过1000笔的二级定点医疗机构开通医保移动支付并通过国家局验收。推进国家医疗保障信息平台电子处方中心建设,指导定点医药机构对接上线电子处方中心。推动医疗收费电子结算凭证应用。做好医保基金结算清单数据质控工作。加快全国医保个人信息授权查询使用试点建设，拓展商保业务场景。完善医保经办服务体系，对三分之一的医保工作站点开展现场验收，争创省级规范化医保工作站，在具备条件的村（社区）、企业、高校、定点零售药店建设医保工作站。提升住院、普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算工作，实现省内“双通道”药店处方流转、联网结算，指导烟台市中医医院做好异地就医费用手工报销线上申报试点。继续提高医保电子凭证激活率和支付率，拓展医保电子凭证应用场景。按照省局统一部署，为我市“双招双引”人才及其亲属提供优质便捷的医疗保障全程帮办代办服务。

十、夯实工作基础

开展医保编码集中整治。实施“两定”机构定点资格复评，形成能进能出的动态定点机制。加强医保费用总控管理和基金运行分析，探索基金运行分析、大数据风控、智能监管融合发展。加强医保经办机构内部控制管理，开展区（市）交叉评估。深化医保信息平台应用，积极配合省局部署、使用医保信息平台运维管理系统和定点医药机构动态管理系统，做好省异地就医管理系统、药品耗材招采管理子系统落地应用。做好医保信息化标准化绩效评估工作，开展网络安全应急演练。医保公共服务事项全部迁移至“爱山东”政务服务平台办理。组织开展好群众满意度提升年行动和“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，继续实施“医保明白人”培育工程，定期举办“医保大讲堂”，开展岗位练兵和知识大赛，提升医保经办规范化精细化管理水平。加强行风建设，全市所有医保经办大厅纳入标准化管理并通过省级标准化示范窗口验收，定期组织开展行风建设现场评价。

烟医保发[2023]10号2023年全市医保工作要点.pdf