怎么按面罩不漏气文献解读-无创正压通气时面罩的选择（续）
选择合适的界面是NIV治疗成功的关键。大多数面罩都配备了合适的量规，以帮助选择正确的尺寸，以提高耐受性，避免并发症。固定界面过紧会降低患者的耐受性，增加面部皮肤破裂的风险;因此，当头带固定时，应该允许有两个手指在头带下面(即2指规则)（41）.如果患者不能忍受面罩或检测到重大漏气，应使用不同的面罩以避免NIV失败。然而，当使用不同的面罩时，必须验证触发灵敏度、增压水平和与回路的兼容性，一旦病人的病情稳定，可以尝试使用鼻罩，因为它幽闭恐怖的程度较低，并且与皮肤问题的风险较低有关。
NIV可通过双肢密闭回路、单肢开放回路或带呼气阀的单管密闭回路进行应用。双肢回路有一个吸气肢和另一个呼气肢，以及一个内置的呼出端口或过滤器来去除二氧化碳。因此，采用非排气面罩来保持闭合回路。另一方面，在开放式单肢回路中应使用排气面罩。如果使用非排气面罩(单侧开放回路)，则必须在回路中增加一个额外的呼气阀以去除二氧化碳。临床医生和呼吸治疗师必须意识到呼吸机之间的这一重要区别，因为在没有呼气阀的单肢开放系统中使用非排气面罩会造成灾难性的后果。图2显示了3种呼吸回路的例子。
图2所示A:带排气面罩的单肢呼吸回路。呼气通过面罩外壳或在旋转连接器(O)中发生。B:单肢非排气孔呼吸回路，在吸气回路的远端与面罩连接附近的通气回路中装有一个呼气阀。C.双肢呼吸回路，包括吸气肢和呼气肢。
在进行NIV时，可能会出现多个与面罩相关的问题。表2显示了常见问题和建议的解决方案的摘要。
漏气 在NIV期间漏气是很常见的。漏气有两种:故意漏气和非故意意漏气。当使用无呼气阀的单肢回路时，在NIV期间故意产生漏气。故意漏气的目的是通过在面罩或回路上留有小孔，以允许与所设置的吸气压力或平均吸气流量成比例的漏气来避免重复呼吸。另一方面非故意漏气在面罩和皮肤之间(图3A)，鼻罩时通过张开的嘴漏气(图3B)，或经口面罩时通过鼻子漏气。漏气取决于界面的密封特性;与较大的面罩或头盔相比，较小的面罩造成的漏气比例更大。大量漏气对NIV的成功有不利影响，因为漏气会降低FIO2和动脉氧饱和度，增加呼吸机误触发，增加人机的非同步，从而增加NIV失败的风险（46）。此外，漏气可能导致口腔和喉咙干燥、结膜炎或睡眠障碍。一般来说，鼻罩比普通面罩漏气更多，此外，使用口鼻面罩可以减少与口周漏气相关的相对湿度的变化。如果选择并安装了合适的NIV面罩，漏气可以忽略不计。面罩的紧密配合可部分改善漏气和人机非同步性;但是，应该谨慎使用，因为它会增加面部皮肤不适和溃疡的风险。调整呼吸机模式可能会影响漏气。与容积控制通气相比，压力控制通气造成的漏气更少，因为它在较低的吸气峰压下提供了类似的潮气量（4）。同样，吸气峰压和潮气量的降低也可减少漏气。
临床医生和治疗师应该意识到在有创通气中使用漏气补偿与NIV的差异（52）。一项研究表明，在有创通气和无创通气模式下，呼吸机之间的漏气补偿有很大的差异（52）。Vignaux等人在对8台采用NIV模式的ICU呼吸机进行的实验室研究，发现在大多数测试的呼吸机中，漏气导致触发延迟增加，达到压力目标的能力降低，并导致切换延迟。此外，一些研究人员报告，在出现漏气时，专用NIV呼吸机比ICU呼吸机产生更好的同步化（53-55）。此外，重要的是要知道面罩有不同的漏气级别。因此，切换到不同漏气程度的面罩时，必须检查触发灵敏度、压力等级和重复呼吸。
图3：非故意漏气的示意图。A.在面罩和面部之间。B.用鼻罩时在张口时漏气。
在NIV期间鼻腔或口腔干燥和鼻塞是常见的。这些副作用可能与空气泄漏和所使用的界面有关。既往研究表明，在NIV期间，鼻腔或口腔干燥和鼻塞分别影响10 - 20%和20 - 50%的受试者，特别是使用鼻罩时（46,57,58）。鼻或口腔干燥通常表明气体通过口腔漏气，导致鼻粘膜温湿化吸入气体的能力丧失。进行性鼻粘膜干燥释放炎症介质，增加鼻塞和鼻阻力，从而降低潮气量和患者的舒适度。减少无创通气期间气道干燥和充血的策略主要集中在减少漏气(表2)。
用于NIV的面罩已被证明会影响人机交互作用。在所有面罩中，研究报告称，由于柔软的外壁、向上的位移和升高的内部可压缩体积，该头盔在人机同步和呼吸机切换方面存在更多问题。这反过来又增加了呼吸做功。一项在健康志愿者中进行的体外研究，评估了患者使用口鼻面罩或头盔进行无创通气时呼吸机的相互作用，头盔导致更多的非同步，这是由于在通气支持和患者的吸气之间更长的触发延迟和更短的同步时间。对健康志愿者和COPD稳定受试者的其他研究显示，与口鼻面罩相比，头盔在减少吸气努力方面效率较低，导致触发延迟和患者呼吸机异步（61,62）。在一项对11名有拔管后呼吸衰竭风险的受试者的前瞻性交叉研究中，Vargas等（63）证实，相同设置时，与面罩相比，头盔会导致更长的触发和切换延迟，从而加重人机非同步。同时增加压力支持水平和呼气末正压(PEEP)，并使用最高的增压速率，可获得头盔或面罩提供NIV相同的效果。
为了克服旧头盔设计的向上位移，并减少腋窝支具带来的不适，研究人员设计了新的头盔模型，以减轻标准头盔在体外研究和健康志愿者中的这些限制（34,64,65）。一种新引入的头盔设计的特点是，与标准头盔不同的是，在一个充气垫子下面有一个环状开口，可以固定头盔而不需要腋窝支架（64）。此外，通过减少充气时头盔向上的位移，新头盔更有效地提供NIV。最近的一项研究对14名ICU受试者进行了新头盔设计测试，这些受试者进行了有创通气时30分钟压力支持;然后受试者随机使用标准头盔或新头盔（65）。与标准头盔相比，新头盔提供了更多的舒适性和更快的反应速度，但气管插管使反应速度最快。
一些研究表明，与流速触发和切换压力支持(最常用的NIV通气模式)相比，通过面罩或头盔的神经调节辅助通气(NAVA)改善了人机交互作用，减少了非同步性。NAVA通过膈肌的电活动量化患者的神经输出，优化呼吸机吸气周期和神经呼吸驱动之间的同步，消除PEEPi和呼吸驱动受损引起的呼吸驱动问题（72）。总的来说，与压力支持通气相比，NAVA的患者呼吸机交互作用和同步性更好，这体现在膈肌收缩和呼吸机辅助之间的同步时间明显更长，非同步性指数更低，但在气体交换、呼吸频率、还有神经驱动和时机。
随着NIV的广泛使用，面罩接触部位可能出现红疹、溃疡等鼻部皮肤损伤（46,73,74）。鼻红疹或溃疡是NIV中面罩并发症的重要组成部分，5%-30%的患者出现，数小时后增加到50%的患者;使用面罩进行无创通气48小时后，几乎100%的患者会发生皮肤损伤。虽然鼻梁是最敏感的部位，但面部其他部位也会出现皮肤病变，尤其是颧骨。皮肤损伤有不同的类型，从鼻梁轻微发红到开放性溃疡。皮肤擦伤或坏死的发展是限制NIV耐受性和持续时间的重要因素。固定带的逐步收紧可能会增加鼻梁的压力，造成鼻部压损伤。对不同的敷料预防鼻梁磨损的能力进行了评估。可通过添加面罩垫和密封/支撑环来提高面罩的贴合性和舒适性（75）。无论选择何种面罩，合适的适配对于优化患者舒适度和耐受性至关重要。应该使用尺寸量规来选择合适的尺寸，尽量减少头带的收紧。使用正确的面罩设计和尺寸，不要过分收紧头带，用口鼻罩面或鼻罩时，在鼻梁上使用创伤护理胶布可能有助于避免面部皮肤破裂。减少面部和鼻部皮肤红疹和擦伤的技术见表2。
使用能控制FIO2的ICU呼吸机时，可准确给氧FIO2。然而，一些在ICU设置之外使用的便携式呼吸机没有氧气控制，因此，需要通过面罩或呼吸机回路补充氧气。低流量的氧气通常与回路相连，这导致供应不同的FIO2。此外，便携式NIV设备只使用一根导管，而ICU呼吸机需要一个吸气和呼气管。因此，在回路中增加了一个额外的呼气口。当氧气流到回路或面罩,供给的吸入FIO2实际水平在几个因素的影响下会有变化,如通过面罩或回路故意和非故意漏气,吸气和呼气压力设置的和面罩、氧气流量和给氧位置（77-79）。氧气供应经常通过已经内置在面罩框架中的氧气端口进行管理。氧气进入回路的位置是决定吸入fio_2的最重要因素。向面罩输送氧气会导致氧气在呼出口呼出。此外，氧气可能会在面罩和面部之间非故意漏气泄露，导致低FIO2，从而导致动脉PaO2和氧饱和度降低。因此，当氧气直接注入有漏气口的面罩时，患者可能会得到很低的氧浓度，这可能导致血液中氧饱和度低（78,79）。因此，在ARF患者NIV时，建议使用FIO2可以精确控制的呼吸机。
根据现有证据，急性ARF患者首选口鼻和面罩。与面罩相关的问题如漏气、皮肤刺激和压疮的适配和预防经验是成功的NIV治疗的必要条件。一旦病情稳定，如果耐受的话，患者可以使用鼻罩。然而，让患者尝试不同类型的界面并选择最舒适的界面是很重要的。对于急性呼吸衰竭患者进行NIV时，头盔是一种很有前途的替代面罩的选择，特别是对于无法忍受面罩和需要高气道正压的患者。然而，需要进一步的研究来确定佩戴头盔的NIV的理想患者群体。