赵静   侯惠如   张智健   来纯云   武淑萍   王娟丽

解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科;解放军总医院第二医学中心护理部;解放军总医院第二医学中心保健九科；通信作者：侯慧茹，Email:hhr610626@163.com

随着老年人口数量逐年上升，老年机械通气的危重症患者比例也越来越高。与年轻和中老年患者相比，高龄老年机械通气患者由于基础疾病多，VAP等并发症发生率高，通气时间长，撤机更为困难。相关文献显示，高龄患者的困难撤机主要有两个方面的原因，一是气道分泌物引流障碍，二是以膈肌为主的呼吸肌无力。研究发现，机械性吸-呼气排痰技术（mechanical in sufflation-exsufflation，MI-E）有利于机械通气患者分泌物的引流，体外膈肌起搏技术（external diaphragm pacemaker，EDP）可增强膈肌的肌力和耐力。上述两项技术有助于提高困难撤机患者的撤机成功率，在机械通气患者的肺康复技术中皆有所报道，但在高龄机械通气患者这一特殊群体中的应用还较少。本研究着眼于解决高龄老年机械通气患者容易出现困难撤机的实际难题，在常规气道护理的基础上，探讨MI-E技术联合EDP技术在高龄老年长期机械通气的困难撤机患者中的实施效果。

（一）研究对象

采用便利抽样法，选取解放军总医院老年病房2018年9月—2019年12月收治的高龄老年因重症肺炎行经鼻气管插管机械通气后困难撤机的40例患者作为研究对象，采用随机数表法，将研究对象分为观察组和对照组，每组各20例。所有患者年龄≥80岁，机械通气时间21～60d，病情相对稳定。纳入标准：(1)导致机械通气的病因好转或去除。(2)自主呼吸试验（SBT)未通过者；SBT操作参照中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南(2006)》。(3)体温<38°C。(4)氧合良好。吸氧浓度≤40%、呼气末正压PEEP ≤5cmH₂O情况下，氧合指数>150mmHg。(5)血流动力学稳定。(6)患者意识清楚，能够配合研究。排除标准：(1)肿瘤晚期，疾病终末期。(2)明确的神经肌肉疾病，如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化。(3)治疗不配合者。(4)心脏支架、起搏器植入术后患者。(5)其他不适宜肺康复的情况。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

（二）方  法

1. 研究方法：团队由经验丰富的呼吸科、超声科和康复科医生各1名，老年病房护士5名共同协作完成。所有研究对象均行有创呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为压力支持(PSV),间断脱机+人工鼻吸氧2L/min,常规给予对症及营养支持、基础疾病治疗，根据肌力评分等级采用解雨构建的机械通气患者肺康复方案中相应的肢体康复等级锻炼方案。观察组在上述基础之上，使用MI-E以及EDP。张智健在对600例老年机械通气患者的预后因素分析结果中发现，94%撤机发生在通气时间两个月以内，当灵敏度为92.9%，特异度为61%时ROC曲线划分效果最好，对应的通气时间为58.5d，提示老年机械通气患者撤机的“时间窗”为机械通气2个月内。针对高龄老年患者基础疾病多、撤机难度大等特点，且入组时患者通气时间>21d,故将干预时间延长至60d，具体实施方案如下：(1)MI-E治疗。制定护理操作流程，仪气采用PHILIPSCough Assist E70。患者在翻身振动排痰后，首先清理气道及口鼻腔分泌物，防止痰液随咳痰机正压进入气道深部。根据受试者耐受情况，调整参数模式。一般从较低的压力(如10~15cmH₂O)开始设置，这样可以帮助患者熟悉MI-E治疗的感觉。1个咳嗽周期包括一次吸气相、呼气相和暂停期。4～6 个咳嗽周期构成1个循环。2个循环之间建议休息20～30s，以便清除分泌物。待患者适应后，每个循环增加5～10cmH₂O的幅度渐进性增加呼气压力，呼气相压力不超过40cmH₂O。吸气-呼气-暂停的时间一般设置为2、2、2s，可根据患者的配合情况，调整吸-呼-停时间。针对高龄老年患者咳痰无力，一次进行2～3个循环治疗，在早晨、午饭前和睡前进行三次治疗。需要注意，治疗过程中随时清除排出的分泌物，需严密监测患者经皮血氧饱和度，如有病情变化及时停止操作，对症处理。（2）EDP治疗。制定护理操作流程，仪器采用戴福伦体外膈肌起搏器（广州雪利昂生物科技有限公司生产）。针对高龄老年患者，设定参数：脉冲频率40 Hz,频次9次/min,时间20min/次,强度根据患者耐受程度逐渐增加。注意避免将电极片贴在颈动脉窦处（位于胸锁乳突肌内侧和甲状软骨外侧上缘之间），可能会出现头晕、头痛、视物模糊及全身无力等，迅速移开电极片并取平卧位可自行恢复。选择在患者上、下午脱机锻炼时进行。

2.中止标准：（1）研究中止标准。符合脓毒症诊断标准。（2）锻炼终止标准。①经皮血氧饱和度（S_PO₂)<90%，心率>120次/min，收缩压较基础压升高或降低42mmHg。②潮气量<5ml/kg，呼吸频率>30次/min。③主观感觉不适，胸腹矛盾运动。锻炼过程中，出现符合上述终止标准的情况则立即终止，返回原通气模式和参数，给予呼吸支持，充分休息呼吸肌。

3.观察指标：（1）肺部感染发生率。计算方法为（每组肺部感染例数/本组患者总例数）×100%，肺部感染诊断标准要求符合1999年中华医学会制定的肺部感染诊断标准和治疗标准。（2）干预前后1h和24h排痰量变化。干预前后1h和24h痰液排出总量。(3)膈肌增厚率（diaphragm thickening fraction,DTF)。测量时间点为入组前、EDP1周后，由经验丰富的超声科医生完成床旁评估。DTF=（吸气末厚度-呼气末厚度）/呼气末厚度×100%。（4）撤机时间。撤机时间即拔管成功患者被干预的天数。（5）撤机成功率。撤机后48h内未因呼吸衰竭或其他原因重新插管行机械通气治疗，则为撤机成功。计算方法为：撤机成功率=（每组撤机成功例数/本组患者总例数）×100%。（6）病死率。计算方法：病死率=（每组死亡例数/本组患者总例数）×100%。

4.资料收集方法：受试者、超声检测者、数据收集者均对分组情况不知情；干预实施由责任医生、护士协作完成，两名人员分别将数据录入SPSS 17.0软件后，双人查对。

5.统计学方法：使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差进行描述，两组间比较采用两两独立样本t检验；自身前后对照比较，采用配对t检验。计数资料采用例数和百分率（%）描述，比较采用X²检验或Fisher精确检验。p<0.05表示差异有统计学意义。

1.两组患者基线资料比较：见表1。两组患者在性别、年龄、机械通气时间、入组时合并基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病、COPD、脑卒中）情况，以及心、肺、肝、肾、凝血功能指标等基线资料比较，差异均无统计学意义（p>0.05)，具有可比性。

表1  两组高龄老年机械通气患者基线资料比较

2.干预前后两组患者肺部感染发生率、1h排痰量、24h排痰量、DTF比较：见表2。干预前两组上述指标比较差异均无统计学意义（p>0.05)。干预后，观察组肺部感染发生率较前下降，且低于对照组干预后，1h排痰量、24h排痰量、DTF较干预前升高，且均高于对照组，差异均有统计学意义（p>0.05)。

表2   两组高龄老年机械通气患者干预前后肺部感染、排痰量、膈肌增厚率比较

3.两组患者撤机时间、撤机成功率和病死率比较：见表3，观察组撤机时间短于对照组，撤机成功率高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05)。两组患者的病死率差异无统计学意义（p>0.05)。

表3   两组高龄老年机械通气患者干预后撤机情况和死亡情况比较

讨 论  MI-E联合EDP与传统气道护理技术相比，可更加有效地促进痰液的排出。本研究结果显示，观察组应用MI-E联合EDP技术后1h和24h的排痰量较干预前增多，且优于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05)。尽管机械通气可以挽救老年患者的生命，但长期机械通气可能会引起VAP、呼吸机相关膈肌功能不全、呼吸肌废用性萎缩，从而导致咳嗽力量减弱，排痰效果变差，进一步加大了高龄老年机械通气患者撤机的难度。传统的气道护理模式，通过叩背、稀释痰液、常规吸痰来实现清除上呼吸道以及大气管内分泌物的目的，而MI-E技术是目前唯一可以模拟人体正常咳嗽的临床专用设备，可利用正负压的切换，借助高速气流带出患者深部小气道中的分泌物，从而减少痰液在肺内坠积。EDP技术则通过增加膈肌血供，增强膈肌自发肌电活动，预防和治疗膈肌萎缩，防治膈肌损伤，提高膈肌的肌力，增强患者自主咳嗽能力，进而提升排痰效果。因此，两种技术的联合应用可专门帮助自主排痰能力相对较弱的高龄老年患者痰液有效引流。

MI-E联合EDP可降低肺部感染发生率。相关研究表明，年龄是老年肺部感染的独立危险因素，分泌物潴留及咳嗽无力易导致机械通气患者肺部感染的发生。本研究结果表明，干预后观察组的肺部感染发生率较干预前降低，且较对照组低，差异有统计学意义（p<0.05)。此结果进一步证明在痰液引流、防治膈肌萎缩方面，MI-E技术联合EDP技术较传统气道护理技术的优势，进而可有效降低肺部感染发生率，这与李磊等、蒋玉兰等、吴娟等、王晓宁的研究结果一致。

MI-E联合EDP可提高DTF、提高撤机成功率，缩短高龄老年患者机械通气时间。高龄老年患者相对于年轻患者撤机拔管困难主要原因一是痰液引流困难，二是呼吸肌无力。本研究的研究对象为高龄患者人群，自主呼吸肌锻炼依从性差。采用MI-E技术联合EDP技术，在帮助患者引流痰液的同时，还可增加呼吸肌肌力和耐力，从而解决了高龄老年患者脱机拔管困难的问题。相关文献报道，DTF相比膈肌厚度、膈肌活动度，能够更好地反映呼吸周期中膈肌厚度的变化和呼吸肌的功能，可作为患者撤机的预测辅助指标，Dube和Dres研究认为，当DTF>20%，便可尝试脱机锻炼，Ferrari等研究认为，当DTF>36%，便可尝试拔管。本研究干预后观察组DTF由干预前的（25.70±1.79）%升至（30.79±2.01）%，且高于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05)。撤机成功率高于对照组、撤机时间短于对照组，差异均有统计学意义（p<0.05)。研究结果与文献报道一致。既往研究发现，EDP应用过程中会造成膈肌疲劳，具体表现有呼吸浅快、节律异常、腹壁矛盾运动、随体位改变呼吸困难减轻或加重。对此，本研究中膈肌起搏器训练采用20min/次、2次/d的方式进行，未发现患者有明显的膈肌疲劳现象发生。

研究局限性。本研究样本代表性差，为单中心的老年高干病房病例，均为重症肺炎插管术后，医疗资源优越，救治及时有效，因此研究结果不一定能够推及所有高龄老年患者。另外，本研究观察组有1例因多器官功能衰竭抢救无效死亡，此患者入组干预过程中病情平稳，并在干预33d后成功拔管撤机，14d后患者突发病情变化死亡，目前虽无直接证据证明患者死亡与本研究有关，但由于本研究样本量有限，MI-E联合EDP在高龄老年患者中的应用安全性，还需要大样本的临床试验来进一步证实。

综上所述，MI-E联合EDP与传统的气道护理技术相比，能够更有效地帮助高龄老年机械通气患者实现气道廓清和呼吸肌锻炼。EDP可提升膈肌的肌力和耐力，提高DTF，增强高龄老年患者自主咳嗽能力且干预方式温和，患者易于接受。MI-E可促进肺深部痰液排出，降低肺部感染发生率，提高撤机成功率，缩短高龄老年患者机械通气时间。因此，两项技术的联合应用，值得在高龄老年机械通气人群中广泛推广。

文献来源：中华现代护理杂志，2020，26（30）：4156-4160.DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20200517-03395.

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排版：市场部 彭银玲

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