全身麻醉期间,许多因素可导致PaO2降低(图2.5)

1肺容积减少

无论是否使用肌松药物,全麻诱导后数分钟内,患者功能残气量( functional residual capacity,FRC)均下降;当本身合并FRC降低的情况如病态肥胖、妊娠,以及合并肺顺应性降低的急性呼吸功能障碍如ARDS,则会加剧FRC下降。麻醉诱导后可能立即就出现显著的氧饱和度下降,如果此时不能实施快速气管插管,氧饱和度就会急速降低。

理想情况下,根据FRC的氧含量和平均氧耗量计算机体可以耐受8min的缺氧,之后才会发生严重的低氧血症。但患者在合并上述病情时,对缺氧的耐受时间会缩短,需提前作好准备来充分利用这段短暂的时间。

如果通气支持不足,在整个麻醉维持期间肺容量可能持续减少,包括FRC和潮气量。因为其他原因让患者恢复自主呼吸可能有助于改善低氧血症,但是给予一定水平吸气压力以提供足够潮气量,并应用呼气末正压( positive end expiratory pressure,PEEP)的支持通气方法是优化气体交换的关键所在。

2肺不张

麻醉期间由于肺容积减少和/或吸入高浓度氧气,可发生肺不张。氮气不参与气体交换,可以使肺泡在呼气末处于开放状态,但是吸入高浓度氧气可降低肺泡内氮气浓度。因此有所谓“吸收性肺不张”之称;除了治疗严重低氧血症外,应避免吸入极高浓度氧气。经计算,肺泡内保留20%的氮气就可限制吸入高浓度氧气引起的肺泡塌陷。

3围手术期氧中毒

吸入高浓度氧气可产生活性氧簇( reactive oxygen species,ROS),ROS能使生物膜发生脂质过氧化反应,损伤细胞核和细胞膜并使DNA变性,从而造成局部和系统性损伤。