*仅供医学专业人士阅读参考

解析APTT的异常之谜

撰文丨张佳玲 陆秋霞

活化部分凝血活酶时间（APTT）是凝血常规检测中非常重要的一项，是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选试验。

在内源性凝血因子活性缺陷及相关抑制物的检测和APC抵抗现象的筛查、肝素治疗的监测、DIC的早期诊断等方面具有广泛应用，可用于筛查凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和纤维蛋白原等。

APTT延长可见于以下情况：

• 先天缺乏

若凝血酶原时间（PT）正常，可能是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；若以上因子都是正常的，则应考虑激肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏。

• 获得性缺乏和异常情况

肝脏疾病、消耗性凝血病纤维蛋白溶解、循环中的抗凝物（狼疮抗凝物或某些凝血因子抑制物）、使用肝素或口服抗凝药物治疗、使用凝血酶抑制剂治疗等。

APTT缩短可见于高凝状态、血栓前状态或血栓性疾病等。检验前相关因素或标本质量问题也可以导致APTT延长或缩短，日常凝血检验工作中需排除这些干扰。具体情况如下：

• 采血因素

标本采集前，若患者进行剧烈运动、情绪出现较大波动，可能使得PLT及凝血系统被激活，导致APTT缩短。压脉带使用时间过长（超过1分钟），或者穿刺时间太长，也可能会使PLT和凝血系统被激活，导致APTT缩短。标本采集后，若未及时充分混匀血液，可能使血液发生凝固，导致APTT缩短。

患者需要采集多管血液时，第一管应采集凝血蓝头管；若未最先采集蓝头管，混入了其他管的添加剂，可能导致凝血系统提前被激活，造成APTT缩短。

• 标本运输和前处理因素

若标本采集后，由于各种原因导致标本未能及时送检，可能导致凝血因子的活性降低，造成APTT延长。若不能及时送检，需分离血浆低温保存，避免凝血因子失活。

凝血标本离心条件需满足离心力2000-2500g ，离心时间至少10分钟，获得乏血小板血浆。若离心力或离心时间不足，血浆中含有较多的血小板，可能导致APTT缩短。

• 标本质量问题

对于采用光学法检测原理的仪器，若标本呈溶血、脂血、黄疸等情况，可能会导致APTT延长。标本凝固，提前激活凝血系统，APTT会缩短。

• 抗凝剂与血液的比例

凝血检测标本需要采用枸橼酸钠抗凝剂，抗凝剂:血液 = 1:9，抗凝剂的比例越小，APTT越长。

当HCT＞55%时，需调整凝血管的抗凝剂量，根据公式——抗凝剂量（mL）=(100-HCT%)×血量（mL）×0.00185来调整。若不减少枸橼酸钠的用量，则APTT会延长。

• 药物

某些β内酰胺类抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠）会导致PT和APTT延长；APTT对肝素非常敏感，血液中混入肝素后，APTT会明显延长；大剂量青霉素的使用会使APTT延长1倍以上。

• 采血管的种类

采血管的种类也会影响APTT的检测，尽量使用硅化的玻璃管或塑料管。

那么，APTT升高应该如何处理呢？最近碰到了一例APTT大幅度升高的案例，下面就为大家娓娓道来。

案例经过

某天审核凝血常规检验报告时，突然发现一份报告的APTT达95s（已达到本实验室危急值），PT、FIB、TT正常。

“究竟是什么原因导致患者出现如此异常的凝血结果？”、“APTT这么高是真实的还是假性升高呢？”、“这份凝血常规检验报告到底该怎么发？”。一连串的问题涌入我的大脑。

当务之急是先查看患者病历，了解患者疾病情况：患者女，69岁，近20天来，患者无明显诱因出现右上肢肿痛、瘀斑，压之不褪色，不伴有压痛，无发红、皮温升高，无发热、寒战，无血尿、血便等。

患者2年前曾无明显诱因出现右上肢肿痛，后逐渐出现右上肢瘀斑、局部肿胀等类似情况。患者外院完善检查，确诊“乳腺癌”，行右侧乳腺癌根治术后2周，右上肢肿痛、瘀斑自行缓解。5月前，患者再次发生右上肢肿痛、瘀斑，外院检查确诊“胃癌”，行腹腔镜胃癌根治术后1月，右上肢肿痛、瘀斑自行缓解。20余天前，患者再次出现右上肢瘀斑，于外院行止血、补充新鲜血浆等对症处理措施，右上肢肿痛、瘀斑较前好转。3天前，左前臂出现瘀斑，外院CT检查见非多发结节，转移瘤？现为求进一步诊治来我院就诊。

患者反复多关节肿痛多年，诊断“类风湿关节炎”，长期口服止痛药。患者有手术史、输血史。

接着查看了患者其他检验结果：入院后查血常规、凝血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。血常规提示中度贫血 HGB 85g/L、CA72-4 35.26U/ml，其余指标基本正常。

看来患者瘀斑的情况由来已久，但是没有明确凝血功能障碍的原因，那么我今天就一探究竟吧。

采血按照标准操作规程执行、标本质量合格、入院以来无药物使用情况，排除了种种检验前干扰因素。APTT不明原因单独延长，检验人员立即执行APTT纠正试验（见下图 APTT纠正试验操作示意图），得到下表APTT纠正试验结果。

图源：中华医学会

APTT纠正试验结果

APTT纠正试验的结果该如何分析呢？参照以下流程图（APTT纠正试验结果与临床意义）：

图源：中华医学会

本实验室APTT的参考范围为28.5-43s。由此可以知晓：APTT即刻试验纠正，温育试验不纠正，并且APTT6比APTT7相差大于3s，说明内源性相关的凝血因子缺乏，且存在时间和温度依赖性的抑制物。

那么接下来继续检测相关凝血因子的活性及对应的抑制物。一般FⅫ、PK、HMWK缺乏，患者无出血表现，本案例患者右上肢及左前臂瘀斑，因此首先排查FⅧ、FⅨ、FⅪ是否缺乏，并同时检测它们的抑制物含量。

进一步检测结果为：FⅧ活性（FⅧ:C）<0.8%，同时VWF∶Ag 107.4%。FⅧ活性降低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C / VWF∶Ag明显降低，提示血友病A（HA）。

FⅧ抑制物滴度 36.2BU/ml，抑制物滴度 ≥ 0.6BU/ml，则判定为阳性。若抑制物滴度 > 5BU/ml，则为高滴度抑制物。另外患者既往诊断为“类风湿关节炎”，且患有多种肿瘤，不能排除获得性HA。遗憾的是患者未进行基因检测，不能明确病因是遗传性还是获得性因素。

经过一系列的检查，患者HA的诊断毋庸置疑。根据实验室检查结果和患者的临床表现，患者情况危急，必须迅速采取行动改善出血。因此临床采取输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀来补充凝血因子，同时建议患者转入血液科进行更专业的治疗。

案例分析

除检验前影响因素外，临床上导致APTT延长的原因主要为：凝血因子缺乏、凝血因子抑制物、狼疮抗凝物、某些药物等。可以联合PT、TT、APTT纠正试验及其他检查明确诊断，具体见下图（常见凝血功能异常检验结果分析）：

常见凝血功能异常检验结果分析

图源：中华医学会

本案例中，患者APTT异常升高的原因为FⅧ活性降低合并FⅧ抑制物。由于未进行基因检测，不能排除抗FⅧ的自身抗体导致FⅧ活性下降的自身免疫性疾病。

HA是一种遗传性出血性疾病，呈X染色体连锁隐性遗传。临床上主要表现为FⅧ质或量的异常。临床表现以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难以停止为特征，常在儿童期起病，反复关节出血可导致患者逐渐出现关节活动障碍而致残。

根据FⅧ的活性水平，可将HA分为轻型、中型、重型三型：因子活性＜1%为重型；活性1%～5%为中型；活性＞5%～40%为轻型。出血程度与FⅧ活性相关，轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者则自幼即有出血，身体的任何部位都可出血；中型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。

根据患者自幼发病、反复严重出血，尤其关节出血的临床表现，结合FⅧ因子活性和抗原下降伴FⅧ基因突变的实验室检查，可以确诊。需与血管性血友病（VWD）、获得性血友病、其他遗传性凝血因子缺乏鉴别。

HA患者需采取FⅧ的替代治疗，无出血时进行规律替代治疗（预防治疗），其目的是阻止出血，从而最大限度保护关节功能。若有出血，应及时给予足量的按需治疗；进行手术或者其他创伤性操作时，应进行充分的替代治疗，以阻止围手术期出血。HA患者应避免肌肉注射和外伤。HA的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，难以获得上述药物时，可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。若HA患者合并抑制物，需进行清除抑制物的治疗。

HA是由于单一凝血因子缺乏或质量异常导致的疾病，对血友病的早期识别和诊断，可以通过合理、正确的预防治疗，或出血后及时的替代治疗，避免出血以及出血造成的关节损伤及残疾等，使患者可以正常生活。

总结

凝血检验工作中，切忌仪器做出什么结果检验人员就发什么结果，尤其是异常结果。出现异常结果时不要慌，按照上文“常见凝血功能异常检验结果分析”的步骤，结合患者临床表现、其他检验检查等综合判断，分析引起异常的原因。

在此过程中，要多积累检验和临床知识，药学、影像学方面也需涉猎，才能更好地理解出血与血栓性疾病。检验与临床的沟通也尤为重要，就如同本案例中，由APTT延长，加做纠正试验，建议检测凝血因子活性和抑制物，到明确诊断，整个过程离不开与临床的密切沟通。修炼自身，多加沟通是我们检验人员工作中的制胜法宝！

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.血友病A诊疗指南(2022年版)[J].全科医学临床与教育,2022,20(7):579-583.

[2]中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(8) : 690-697.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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