司南说检验-说真实的故事，做真实的事！

         今年的最后一天，虽然是除夕，但是还是继续说说生物化学检验项目，今天要介绍的是生化检验最重要的一环:生化检验质控操作流程和失控判断的依据和相应处理方法，资料部分来源于网络和以前罗氏公司提供的相关资料，在此对原资料作者表示感谢，红色字体是个人对质控操作和认识上的分享，希望对大家有用，谢谢！

祝愿所有关注、即将关注和未关注我的公众号的朋友们新年快乐，新的一年事事顺心，万事顺意！

文字是枯燥的，忍受文字上带来的不悦，就会带来精神上的升华吧。

第二章：生物化学检验质控操作流程和失控判断规则（Westgard 质控规则）

第一节：生化检验质控操作流程

1.室内质控品的选择

理想的室内质控品至少应具备以下特点：人血清基质；无传染性；瓶间变异小，酶类项目CV％<2％，其它分析物CV％<1％；冻干品复溶后稳定性好，多数常规生化项目2~8℃稳定7天，-20℃稳定30天；有效期应在1年以上。

司南说：对于生物化学质控的选择效期越长，质控品越稳定越好，建议选择仪器配套质控品并保持至效期至少一年，这样对后续的控图和性能验证都有很大的好处！最少选择两个质控品，当然也可以加选择一个第三方质控。

2.质控品的正确使用与保存

严格按质控品说明书操作和保存，不使用超过保质期的质控品；冻干质控品的复溶确保所用溶剂的质量和所加溶剂的量的准确性，复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇，防止泡沫产生，复溶时间不得少于20分钟；质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定；每天至少做两水平以上质控品。

司南说：质控品的复溶对于质控来说十分关键，复溶时按照质控品要求加入准确量的纯净水，然后静置10-15分钟（个人是用10分钟，每一个厂家都有相应说明，按照说明复溶就可以），轻轻混匀，倒置10-15分钟（个人也是10分钟），然后再轻轻混匀后静置10分钟，最后进行分装，分装时标记好时间和操作人。

司南说：复溶时候存在的问题有两个：第一个是所用的纯净水，如果是水机制造的超纯水现用现接，并且定期检测水质（水质的要求见其他章节），如果说您的纯水机不是超纯水或者水质不稳定的话，可以用万能的哇哈哈纯净水，当然也可以用临床用的无菌注射用水，用一次换一瓶，且不可存放。第二个问题是所有的移液器或者加样枪，建议用大肚子的移液管去加样；如果用加样枪切记一定要校准，并且加样时候按照加样枪的说明书上操作（提一点：加样枪是一个十分精密的仪器，不要用力去摔或者不小心扔到地上，用力过猛引起的震荡就可以使得加样变得不准确，所以需要好好对待你说用的精密加样枪，有一个问题就是如果加样枪掉地上以后需不需要重新校准，这个自己实验室把控吧，不是建议去校准，而是建议小心使用），以保证校准和质控的稳定。

司南说：质控品的使用，常规医院是早上开机时候做一次两个水平的质控，有的医院是在中午或者运行超过六个小时以后再做一次质控以形成闭环质控，闭环质控其实对于患者都结果更有保证（闭环质控规则需要实验室进行操作手册中进行说明，并且按照执行，当然这个第二次质控选择一个第三方的更加有力，还有一个问题就是第二次失控时候的处理就相对麻烦一点，需要在手册中进行说明并且按照说明进行操作），这个需要根据不同医院的要求进行选择。质控的操作是和常规样本一起进行的，不要为质控特殊处理仪器，并且保存质控数据。

3.室内质控图的绘制

在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果〔每天开一瓶，一天测一次〕，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差。

以此暂定均值和标准差作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果聚集在一起，计算累积平均数和累积标准差〔第一个月〕，以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。

重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据聚集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。

对稳定性较短的质控品，均值的建立可在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验(剔除超过3s的数据)。如果发现离群值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的均值。至于标准差，可采用以前变异系数(CV)来估计新的标准差。以前的标淮差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于平均数乘以以前变异系数(CV％)。

司南说：对于控图的绘制所有的标准差和均值的问题，除了第一次需要这样按照标准去做，很多时候我们也是有更加简便 的方法的，对于稳定的监测系统和配套的质控品，仅仅是批号变化的情况下，可以用新的质控品做20次累计一个均值作为暂时的靶值，然后根据以前的CV%做控制线去做控图就可以（原因是检测系统是稳定的，其对于一个稳定的检测系统，配套的质控品，那么检测时的CV值不会有太大的变化），然后再一个月、三个月、六个月按照标准流程去累计靶值和CV修改控图。

4.绘制质控图及质控方法(规则)的应用

根据质控品的靶值和质控限绘制质控图，并将原始质控结果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录。将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一质控结果是否在控，现多采用Westgard多规则即12s/13s/22s/R4s/41s/10X（规则在后面有相应讲解）。

司南说：规则的选择根据实验室的状态进行挑选，一般选择多项式规则中的几个或者更多，当然也可以用6σ加上一到三个多项式规则进行控制。不是控制的规则越多越好，而是以发生失控时能体现出失控，不发生失控时候少提示假失控为基础进行选择。如果评价的时候提示稳定的系统失控规则可以少用几个，如果系统不稳定相应的规则也会增加一下。这个需要根据您实验室的情况进行相应调整。

5.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告并分析及登记失控原因。失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等等。

失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5％或10％)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。

当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：

5.1：立即重测定同一质控品。此步是主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应控。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。

5.2：新开一瓶质控品，重测失控项目。如果质控品结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

5.3：进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

5.4：重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。

5.5：请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求技术支援。

司南说：失控的处理其实没有那么复杂，可以说按部就班就可以，人→质控品→试剂→仪器（我们能解决的问题，如光源、反应杯、温浴池、振荡器等）→咨询厂家工程师（硬件问题）。失控以后的处理是一个小难题，失控以后的标本的处理也是一个问题，这个都应该在程序文件或者操作手册进行规定并且按照执行，使得完成一个闭环，并且永远是有力于我们的工作和患者的结果。

6.室内质控数据的管理

每月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包 括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。

每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据的质控图；上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)；当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。

每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责 人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。

每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。

司南说：质控月总结是一个十分重要的环节，即是对当月/本周期结果的一个总结，也是对下一个月或者下一个周期的一个提醒，这个月出现问题多的操作或者问题下个月需要注意并且本月需对员工进行培训以规避同样问题出现。

第二节：Westgard 质控规则

1：Westgard 多规则是第二代的质量控制方法

随着自动分析仪的发展和使用，将控制技术用于仪器上后，每小时完成数量众多检验结果的同

时，也产生了许多控制结果。在 20 世纪 70 年代以前，自动化技术还属于不稳定的时期，即自动化初级阶段。为了控制仪器引入的误差，只能在每批检验中，使用更多的控制品数。按照第一代质量控制方法，Levey-Jennings 控制方法规定：所有控制结果中，凡超出±2S的，即属失控。按此，仪器会自动报警，必须寻找原因，排除故障后，方可重新启动。但是，究竟是失控，还是属 95%以外的偶然概率，无法分辨。仪器的引入使第一代质量控制技术显得落后。

和自动化技术适应的，由计算机自动检索的 Westgard 多规则程序是第二代质量控制方法，应运

而生。从 20 世纪 70 年代中期起，Westgard 对临床检验的质量控制作出了卓越的贡献。

1.1理论上，提出误差分为检测系统（方法学）稳定状态（固有）误差及除此之外的不稳定状

态（外加）误差，统计质量控制只能控制不稳定误差。

1.2Westgard 以概率理论发展了各种控制规则的误差检出特性曲线。由曲线反映规则对不稳定

误差检出的灵敏度；以及把稳定状态误差误作假失控报告的可能性，即误差检出的特异性。

1.3将各种控制规则以特定方式表示。例如 12S ，13S ，22S ，R4S ，41S ，10 x 等，至今已为

大家接受。

1.4发展了多规则程序，由计算机自动检索，大大提高了质量控制效率。使失控误差检出率大

大提高，又极大地减少了假性报警的概率。

1.5要使检验结果真正符合临床要求，必须对检验方法作严格的评价。Westgard 从理论和实践

上提出了完整的方法学评价实验及总误差概念。

2：Westgard 多规则控制方法(以下简称多规则)

2.1多规则的构思

前述±3S和±2S的控制方法二者在误差检出灵敏度和对失控误差识别特异性上有着明显的

差异，Westgard 将它们巧妙地结合起来，并且引进其他控制规则，组成了多规则控制方法。目的是提高控制效率，既对误差检出具较好的灵敏度，又对失控误差的识别具较好的特异性。

2.1.1在多规则控制方法中，Westgard 建议使用 2 个控制品，浓度一高一低，形成一个范围的控

制(没有条件也可只用 1 个控制品，但有很多局限性)。

2.1.2在控制图上绘 7 条平行线。即：，-1S，+1S-2S，+2S，-3S，+3S，便于观察。

2.1.3将所有规则以符号表示，便于使用。如±2S规则写成 1_2S，±3S规则写成 13S等，具体

含义见以下介绍。

2.1.4在 Westgard 多规则控制方法中，将 1_2S仅作为警告规则，不是失控规则。充分利用它对误

差检出灵敏度高的特点，但又限制了它对误差识别特异性差的弱点。它只指出可能有问题，最后判

别要经过系列顺序检查，由其他规则判断。

2.1.5经过选择，将 1_3S，2_2S，R_4S，4_1S，10 x 等列为失控规则，内中既有对随机误差敏感的，也

有对系统误差敏感的。结合在一起，大大提高了多规则的控制效率。

2.1.6将各规则合在一起，形成逻辑判断检索程序。

3：各规则的含义

3.1：1_2s警告规则：这里将符合该规则的结果定为是有问题，发出警告，不是失控。这里的判断需要根据两个质控同时或者两天质控同时进行下一步判断。

3.2:1_3s失控规则.控制值超出限值，如图是失控的标志。也是偶然误差最主要的形式。

3.3：2_2s失控规则。2_2s有2种表现，如图所示.图左图为第1种,同一个水平的控制品的连续2次控制值同方向超出或限值,是失控的表现.图右图为第2种：在1批检测中,2个水平的控制值同方向超出或限值，是失控的表现。2_2s是用的最多的一个失控规则，也是最容易出现的失控规则，需要仔细判断。

3.4：R_4s失控规则。如图所示,在一批检测中，1个控制品的控制值超出限值；另1个控制品的控制值超出限值。表现为失控.在Westgard多规则的组合中，一定是同批检测中具有上述表现。如果发生在2批检测中，就不是该多规则的R_4s。

3.5:4_1s失控规则。有连续4次的控制值超出了或的限值。是系统误差的表现。如图4所示，本规则有2种表现：一是1个水平的控制品的连续4次控制值超出了或的限值，如图的右侧所示；另一种是2个水平控制品同时连续2次的控制值同方向或的限值，如图的左侧所示.  

司南说：这个规则包括10_1s都是很少用的，  基本上都是3.1-3.4的几个规应用于临床，其实这几个趋势性的失控规则也是需要看的，可以了解仪器的系统误差，建议加上这几个规则！                  

3.6：失控规则。有连续10次控制值在均值的一侧,是系统误差的表现.本规则也有2种表现：一是1个水平的控制品的连续10次控制值在均值的同一侧，如图上侧所示；另一种是2个水平的控制品同时连续各有5次的控制值在均值的同一侧，如图下侧所示。

4：多规则的误差检索程序：4.1Westgard多规则的误差检索程序见图

注:“不符合"表示控制值没有符合字符左侧的失控规则。

    “符合”表示控制值符合字符上侧的失控规则。

显示了Westgard多规则误差检索程序的步骤，按照图示的程序，计算机每天对你的控制值做自动检索（没有这个检索软件,每天自己动手检查）.确定控制值是否符合警告规则。如果没有，说明检验结果在控，可以报告病人结果；如果符合,说明检验结果可能有问题；继续检索，看控制值是否符合失控规则、符合失控规则、符合失控规则等等，只要符合其中一个,说明确实失控，拒发病人报告；如果不符合任何一个失控规则，说明仍然在控，可以发出检验报告.

4.2在日常使用时，需注意的是：

4.2.1：1_2S为警告规则，不是失控规则:，若本批检验没有出现控制结果超出±2S限值线，表示本批结果没有问题，在控,可以发出报告.若本批检验有1个控制结果超出(不包括正好在±2S限值线上的结果）±2S限值线,表示本批结果可能有问题，符合12S规则。要检查一下，是一个警告，但不是失控.按多规则程序去检查是否确实有上述的5种失控表现.

4.2.2出现失控时必然已经有了1_2S表现。失控规则中的各种表现必然已经有了1_2S表现，并且连同这个1_2S表现一起,形成了各个规则的表现，此时才列为失控。上述各图示的失控规则都表示了这个含义。没有出现1_2S表现，但控制结果已出现倾向性表现,如已有多次结果偏于一侧,甚而偏于+1s或1s以外，这些都不属失控。检验人员看到这样的表现,主动寻找原因予以纠正，这是努力减小误差，但不作为失控后的措施。出现12S表现后，经顺序检查，没有出现其他各失控规则的表现，表示这次12S出现也许是属正常的波动，不是失控,不要作任何失控处理.可发出检验报告.

4.2.3：几种不恰当的做法：

4.2.3.1：控制结果落在2s线上就认为失控,这是错误的理解。请注意前面每一点讲“超出”的含义，凡未超出2s，即使在线上都不属有问题，不必作任何处理，更不是失控。

4.2.3.2：控制结果超出±2s，马上就重做。并且将原来的结果抹去，点上新的接近的结果。

4.2.3.2.1：1_2S是警告规则,不是失控规则。出现超出±2s限值，不应马上重做，应检查是否发生真正失控的表现。

4.2.3.2.2即使失控,也不要将超出±2s的结果或失控结果抹去。因为将这些点子都去掉,使控制值结果分布范围变小,下个月控制图的s变小；控制范围变得不真实，加大了控制难度。

4.2.3.2.3出现1_2S表现较好的做法，应先检查是否有失控.确实失控，不仅控制品重做，更应检查失控原因，纠正误差后，连同病人样品一起重做。将失控结果和纠正后结果均点于图上，做好失控记录；若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其它处理，照发报告.符合要求的控制图，应该是所有控制结果均匀分布于±2S范围，而不只是在±2S范围。

4.2.3.3：为了使每天质量控制结果在室间评价要求内，以VIS≤80为目标，用CCV去计算出控制范围（或者以其他允许误差为限值）。国内过去几年中曾经有多次介绍，认为这是保证检验科质量优秀的好办法。其实这是两个截然不同的概念。室间评价的CCV原意是:在历次评价中某项目在参加者中做得最好的室间CV。它表示众多检验科对同一调查样品检测时，所有结果的离散指标。若将全体均值看成准确度指标，则CCV表示参加者对于的离散度，也即在准确度上所有参加者的水平。造成每次评价结果离散的影响因素很多.除了各实验室自身水平外，还有所用的检测方法、仪器、试剂的状况、标准品质量、调查品质量、复溶是否正确，以及评价系统的做法等等。内部质量控制是控制自身的每天操作不精密度。在实验室内，各项目的标准差s或变异系数CV反映测定的重复精度。它和CCV是两种不同的精度。很可能是因为使用某种仪器或方法，它具有明显偏倚，但精密度很好,即使将自身2s控制于相当于1CCV水平，但无法消除偏倚.因此无论使用哪一种允许误差，请记住:允许误差包含有随机误差及系统误差。每天质量控制2s范围仅代表控制的随机误差水平。若不注意了解方法性能,方法均值和真值的偏倚不予以注意，仍然无法使检验结果符合要求。

4.2.3.4：直接使用厂商的定值及允许范围作为控制图上的均值和标准差。每个实验室必须自己通过测定，累积控制值来计算自己的均值和标准差，用于自己的控制图上。严格地讲各实验室的检验方法（检测系统)一定不同于厂商定值的检验方法.厂商提供的允许范围是他们的“保险”范围，不是应控制范围，一般都很大。它只是告诉用户，你的测定值在此范围内，说明控制品没问题，不说明其它。

5：其他常用的各规则表现

5.1．失控规则

有连续8次控制值在均值的一侧。是系统误差的表现。须注意的是,上图的最后一个结果没有超出2s限值，而第5次结果超出了2s.在以后组合的多规则中，实验室可以根据自己的需求，对某规则作出定义。本图示以及以后的图示都反映这样的含义。

5.2．失控规则

有12次控制值连续在均值的一侧，是非常明显的系统误差的表现，失控。见图4-17。

5.3：失控规则

在连续3次控制值中，有2次控制值同方向超出或控制限。

5.4：失控规则

有连续3次控制值超出控制限，是明显的系统误差，失控。须注意的是,这3个控制值是否有超出控制限的；或者是否一定要最后一个控制值超出控制限；都有使用者自行决定。但是,该规则对误差检出的灵敏度和特异性将随之变化.以下几个控制规则也是这种情况。

5.5：失控规则：有6个连续的控制值同方向在均值的一侧。是系统误差的表现，失控

。

5.6：失控规则：连续有9个控制值在均值的同一侧，是系统误差的表现，失控。这个规则适用于一批内使用较多控制品，如n为3的情况

5.7: 失控规则：连续有7个控制值具有逐渐升高或下降的趋势，是失控的表现。

6.在使用Westgard多规则时被常问的问题？

6.1：在多规则质量控制方法中，是否必须用1_2s警告规则为前提，再用其他规则确定失控？

答：不是。依据你的要求来确定，在以手工方式绘制和检查控制值结果时，使用1_2s为警告规则可以节省时间，提高工作效率；不必去检查过多的控制值。用计算机支持的质量控制程序，没有必要设定警告规则。因为所有控制值是否符合失控规则,全部有计算机完成。要注意：“Westgard多规则"是一个特定组合的控制方法.在这个多规则方法中,一定使用1_2s警告规则为前提。该规则发表于1980年，当时在实验室中还没有普遍应用计算机,所有控制值的判断在人工绘制的控制图上完成。因此,以1_2s为警告规则很有用。这个规则对我国大多实验室很适用，应该继续推广。

6.2：在同一批检验中，使用2个或更多水平控制品做质量控制比较复杂。有什么好处？

答：控制方法对误差检出的能力和每批使用的控制品数n有密切关系。n越大，检出检验方法出现的问题的可能性也越大。运用不同水平间的规则,可以从控制值中及早发现和确定失控的误差表现。

6.3：使用判断批间的失控规则有什么好处?

答:同样，增加控制品的检测数也增加了对检验方法出现问题的检出能力。一批检测中的控制值还不能足够监视方法的质量，利用以往的控制值一起可最大地提高检出问题的能力。如果问题开始于前批，但未被检出;综合前批和本批控制值,增加了检出问题的可能性，并能及时纠正问题，非常有用。

6.4：在前面几批中已经被确定属失控的控制值，可否再用于批间的控制规则？

答:不可以。一旦出现失控,应立即检查原因，纠正问题后重新开始.以后得到的控制值可以观察纠正的效果.再也不能将现有的控制值(失控已处理)，结合以往纠正前有问题的控制值一起去判断有无失控。因为以往的控制值不代表检测系统现有性能状态。所以应积累新的控制值去观察现有的操作状态。

6.5：怎样知道必须使用多规则的质量控制方法?

答：开始考虑质量控制计划时，首先应确定要达到的质量目标；结合检测系统的不精密度和偏倚;决定使用的控制规则和每批的控制品数(n）。只有这样,才能在常规操作中保证实现所需的质量。如果能够在一批检测中依靠1个控制规则检出医学上重要的误差，没有必要用多规则方法。但是,如希望依靠多个控制规则和较多的控制品检出其它误差，必须使用多规则方法。做质量控制计划实际上不难,只要学习和实践.

6.6：除了“Westgard多规则"的组合外，还有哪些多规则的质量控制方法?

答:多规则质量控制是一个概念，”Westgard多规则”是应用这个概念的一个例子。可以有许多多规则方法。若使用3个控制品，可以将1_3s、2/3_2s、R_4s、3_1s、或等控制规则组合成多规则方法。当使用2个控制品时，用2_2s、4_1s和等规则组合成多规则方法特别合适，但是不适合使用于3个控制品。在组合多规则时，应考虑每一个特定组合具有的假失控误报的可能性和真失控检出的可能性，从中选择最佳组合.这也是为什么定量的质量控制计划过程如此重要的原因。