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好久没有更新公众平台了，最近几乎大部分时间都在出差、会议、坐诊、会诊，一直在奔波，几乎没有时间静下心来整理资料，其实最近手术还是很多的，貌似比我在本院的手术要多，大多都属于比较复杂的疾病，无奈在陌生的环境手术，留下来的资料很少。本平台一直以来都崇尚专业、原创、高水准作品，不想用简单拼凑的内容来糊弄大家。

10月份一个月做了4台直肠脱垂手术，其中3例都是Altemeier术，其中一例是受邀去县人民医院手术，没有超声刀，第一次采用全电刀手术，也想挑战一下自己，看能否在无超声刀的情况下做到清晰的解剖层次？同时也与大家分享一点自己全电刀直肠脱垂手术的体会。

患者资料

患者男性，37岁，病史30余年，无手术史

专科检查：肛门居中，肛周无畸形、肛周无压痛，嘱患者用力努挣后直肠脱出肛外约9cm，可自行还纳，肛门指诊见肛管松弛，无麻醉状态下可轻松容纳2指，肛门括约肌收缩力减弱，肛管静息压降低。

术前诊断：直肠脱垂Ⅲ度

麻醉：硬膜外麻醉

体位：截石位

手术方式：直肠脱垂Altemeier术

术者：陈文平，黄永年

术前肛门情况：

肛周缝合牵拉固定，方便暴露术野，没有LoneStar拉钩的高大上，但经济实用：

牵出脱垂肠段（长约9cm），顶端固定，方便牵拉暴露，如下图：

距齿线约2cm做远端预切除标记线：

沿标记线切开粘膜层：

此时才能真正体会到超声刀的超级威力，直肠脱垂患者由于直肠全层反复脱出，肠粘膜收摩擦刺激较大，粘膜下血管往往粗大迂曲，有了超声刀就可有效避免出血问题，能够确保手术视野和解剖层次。全电刀环形切开粘膜层还是需要强大的勇气，所以很是佩服老前辈们在没有超声刀的情况下开展Altemeier术是需要一种怎样的魄力，同时也能够体会国内前辈们之前很少开展Altemeier术的原因了，当然也有大咖在会议上谈到过此种观点。笔者首次采用全电刀全层切开直肠粘膜，刚开始采用了常规的手术流程，想先环形切开粘膜层，但切开前半侧时发现，粘膜层富含血管，有电刀损伤粘膜内血管，血流喷溅的情况，单纯的调大电刀功率好像不能达到完美的止血效果（甚至将电刀功率调为60W），所以就改变了一下手术流程，先自前侧切开盆底腹膜，打开直肠膀胱陷凹，此时手指可以进入外层脱垂肠管的内侧面（直肠膀胱陷凹），双指合诊配合直肠粘膜的切开，可以有效的预防出血和血管喷溅的情况，当然粘膜层大量的血管结扎和缝扎也是必不可少的环节，即便这样，切开粘膜层一周也用了差不多近1个小时的时间。

切开黏膜层前半侧，沿黏膜下间隙向近心端潜行游离2-3cm，保留下段代偿性肥厚的肠壁肌层（含内括约肌），减少平滑肌的损伤，同时也能避免垂直切开引起的肛提肌的误损伤。如下图：

保留部分直肠肌层，如下图切开盆底腹膜，打开直肠膀胱陷凹（女性为Douglas窝）：

切开肠壁肌层则是电刀的强项，平滑肌层内血管分布很少，电刀操作可提高手术速度。沿肠壁外潜在间隙向近心端游离肠管，可保留前侧盆底腹膜（必要时切除冗余），如下图：

向两侧拓展切口，保留下段代偿性肥厚的直肠平滑肌层：

沿肠壁外浆膜层与盆底腹膜之间的潜在间隙向近心端游离右侧，如下图：

同法向近心端游离右侧，如下图：

同法沿肠壁与系膜附着之间的潜在间隙游离，直肠脱垂为良性病，无需切除系膜，如下图：

打开盆底腹膜后术者拇指和食指合诊，可触摸寻找间隙，也可有效控制出血，系膜血管需确切止血，如下图：

后侧直肠系膜的游离也是Altemeier术中相对耗时的一个步骤，超声刀切除可减少系膜血管出血的可能，但较大的系膜血管，如直肠中动脉或直肠上动脉还是需要血管缝扎处理。全电刀处理的话需要找准层次，因直肠脱垂属于良性病，无需切除系膜，完整保留系膜也可起到加强盆底支持的作用，因此我们选择沿系膜附着肠壁的层次解剖，加之助手良好的预止血配合，可有效减少后侧直肠系膜游离时的出血问题，也可保证解剖层次清楚。

后侧游离线沿肠壁与系膜附着之间的潜在间隙向近心端拓展游离，减少出血，如下图：

抬高直肠膀胱陷凹（盆底），如下图：

前侧肠壁肌层缩窄加强：

后侧肛提肌成型： 

全手工端端吻合：

吻合完毕：

拆除牵拉缝合线：

切除标本：

 

后记：

在直肠脱垂Altemeier术中，出血风险比较多的两个环节是：粘膜层切开，后侧直肠系膜的游离，这两个步骤采用超声刀的话可以有效减少出血，同时能够确保解剖层次。如果采用全电刀，笔者体会是：前侧先打开盆底腹膜，这样可以左手双指配合，掌控肠壁粘膜层血管，减少出血，确保解剖层次。后侧系膜的游离应紧贴肠壁，沿系膜附着与肠壁浆膜层之间的潜在间隙向近心端拓展游离，同时有助手的预止血配合，可有效减少出血，提高手术速度。

同时笔者观察到直肠脱垂患者由于长期的反复刺激，以及肛门功能下降，直肠壁下段的环肌层和纵肌层出现代偿性增厚，所以笔者在切开粘膜层后刻意先向近心端游离2-4cm，减少平滑肌的损伤，同时也能避免垂直切开引起的肛提肌的误损伤，在盆底修复时对其进行缩窄，理论上有助于肛管静息压的恢复，期望有好的术后功能。

工欲善其事，必先利其器。现代高科技的发展极大促进了医学的进步，但我们也不能完全依赖现代化的手术器械，有时候客观环境把我们逼到绝境的时候，我们没有选择只能往前走，本例全电刀Altemeier术笔者用了近4个小时（包括拍照留资料），但也是非常清楚的确保了术中的解剖层次，总体出血量＜100ml。

一点体会，与大家分享，希望对大家有所帮助。

（文章由陈文平医生原创，转载请注明出处）

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作者简介

陈文平，男，硕士，副主任医师，西安大兴医院肛肠科主任。

主要研究方向为结直肠肛门病微创诊疗体系的建立与临床实施。擅长环状混合痔，高位复杂性肛瘘，复杂肛周脓肿，顽固复发性直肠脱垂、藏毛窦，顽固性肛裂等肛肠病的微创诊疗；擅长结直肠息肉、腺瘤等消化道良性病的内镜下诊治；对结直肠癌、顽固性便秘、顽固性肛门瘙痒、顽固性肛门痛、坏死性筋膜炎、骶尾部囊肿等肛肠科疑难杂症有丰富临床诊疗经验；擅长PPH、TST、RPH等微创技术。

发表论文20余篇。获得“全国首届结直肠肛门手术录像大赛”二等奖一项、三等奖一项、优秀奖一项，获第一届“中国梦”结直肠肛门外科手术视频大赛最佳技术奖。

社会职务

中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事

中国医师协会肛肠医师分会盆底专业委员会委员

中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会委员

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年委员

中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常务理事

中国民族医药学会肛肠分会理事

中国便秘联谊会理事

陕西省保健协会肛肠分会理事。

西安医学会肛肠分会秘书

 

陈文平主任咨询热线：189-9185-4586

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