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临床病例1

新生儿，出生11天，早产儿，体重2公斤，诊断为梗阻性急腹症。急诊开腹手术，并在全麻下进行。术中用心电图、脉搏血氧仪、无创血压和血气分析对患者进行了监测。采用单极电外科手术，使用可重复使用的中性电极，由负责的外科医生放置在左足底区域。手术结束后，在揭开手术布单后，在中性电极的位置发现了三度烧伤（图1）。

图1：在分散电极部位的三级烧伤

临床病例2

男性患者，30岁，由于吸烟，身体状况为ASA II，报告有输尿管结石的病史。几个月前接受了双J导管的植入，并计划在内窥镜下取出。在标准监测后，由一名一年经验住院医生在超视距下进行蛛网膜下腔麻醉。

达到T10感觉水平后，患者被置于截石位。然而，由于长期使用导尿管，外科团队无法按计划拔出导尿管，因此需要通过耻骨上入路进行腹腔手术。然后，患者被重新安置在手术台上，呈仰卧位。

采用单极电外科手术，在患者背部放置一次性负极板。在术中，病人说他的左侧背部疼痛，麻醉科住院医生没有对此进行检查。患者被送往麻醉后恢复室，第二天被送回病房，医院记录中没有任何投诉报告。事发一个月后，他到麻醉科门诊就进一步的泌尿外科手术进行咨询，在询问过程中，他报告了在前面提到的手术过程中左胁腹被烧伤的情况。在分析损伤形状时，发现与手术台的接触金属有相似之处（图2）。因此，结论是烧伤是由病人直接接触手术台的金属部分造成的，该患者被转到该机构的整形外科进行临床处理。

图2：胁腹烧伤（左）；手术台暴露出的金属部件与烧伤形状一致

电外科设备

自美国科学家 William T. Bovie 上世纪20年代研制出高频电刀以来已历经九十年的发展，电外科设备（Electrosurgery unit, ESU）已成为手术室中不可或缺的设备。

ESU

狭义ESU指直接利用高频高压交流电通过组织引起的热效应进行切割和止血的高频电刀；

广义ESU指利用高频电能达到对组织进行切割、分离、止血等手术目的设备，包括高频电刀、射频刀、离子刀等。

尽管高频电刀历经飞速发展，然而其原理依然是利用脉冲时间极短的高频电流引发人体组织中的离子，在粘滞体液中振荡产生的热能而进行工作的。当电刀的手术电极与人体接触时，由于接触的有效面积小，电极本身的高阻抗体使高电流密度在局部组织中通过，直接产生高热引起组织的分离和凝固。由于高频电刀频率高，有效面积小，电流密度大，一旦出现问题，后果十分严重。因此在电外科设备使用中，应针对各环节可能存在的安全隐患进行识别、评估，并采取有效预防措施。

在手术室中，由于电外科设备使用不当引起的不良事件包括患者电灼伤，手术室起火事件，电击伤等，其中以患者电灼伤最为常见。

电灼伤的常见临床表现有以下几种：

• 电刀负极板粘贴处灼伤，主要在负极板处或负极板周围皮肤处, 灼伤在1cm×1cm 以上, 深达Ⅱ°～ Ⅲ° 。 

  
  

• 手术野皮肤周围灼伤，主要分布在术野或术野周围邻近皮肤, 表现为红、肿、水泡, 面积大小不等。

  
  

• 病人接触导体部位灼伤主要发生在四肢, 灼伤程度表现为红肿、水泡。

  
  

• 病人体内灼伤是最危险的一种, 表现为病人体内导体周围组织严重灼伤, 并有灼伤心肌导致心脏停跳的可能(安装起博器病人)。

从上文可以看出，电灼伤对患者可能造成巨大的伤害，因此对造成电灼伤的原因进行分析是预防电灼伤的关键前提。

导致电外科设备灼伤患者的常见原因

对文献研究、案例报道进行总结，导致电外科设备灼伤患者的常见原因包括以下几点：

1.电刀手柄开关失控

该类灼伤主要原因是电刀手柄或脚踏开关失灵, 在不按开关或不踩脚控时, 电刀继续在工作状态。此时如果电刀接触人体组织会造成局部灼伤。当不用电刀时, 将电刀手柄放在手术野附近布单上, 而该处布单被盐水浸湿, 该处布单接触的皮肤会被灼烧。

2.电烧遇易燃液体气体

使用含酒精皮肤消毒剂消毒皮肤时，消毒液可能聚集于手术床，术中因电极放电可能导致患者皮肤烧伤。气道内手术使用电刀或电凝时应防止气道烧伤，同样，肠梗阻的患者应慎用电刀。

3.漏电流灼伤

电刀输出的电流可通过任何地连接的导体回致电刀发生器,该导体可以是手术床或与病人接触的工作人员、心电监护仪, 在负极板接触不良时灼伤更容易发生, 当病人身体任何部位接触到手术床、托盘、输液架、头架等金属部分该部位皮肤被灼烧。当术者手套穿孔时, 穿孔部位皮肤就有可能被灼伤。

4.电刀负极板使用不当。

电刀负极板主要作用为回收高频电流防止病人灼伤。如果遇到术中移动病人或者不正确的操作可造成极板与皮肤不完全性紧贴, 导致有效导电面积减少，局部温度过高造成灼伤。如果使用大小不合适（如成人患者使用儿童负极板）的负极板，或使用过期、损坏、水凝基变干的负极板也可能造成灼伤。根据AAMI的规定电极下的皮肤升高温度不得超过6℃, 否则就可发生灼伤。应该注意的是，负极板的粘贴部位的选择及正确操作对负极板下灼伤的预防也有非常重要的作用。

电外科设备的操作指南

为减少与电外科应用相关的风险，制定了一些有关电外科的建议，作为在手术室工作的所有专业人员应采取的预防措施：

1.

防止在使用电外科手术时发生事故的关键点是在手术台上正确摆放病人。与病人的金属部分或手术台和监测电极的接触会使电流集中或导致电流泄漏，从而导致伤害。必须在手术台上和手臂/腿部放置部位使用绝缘装置，以防止电流通过金属区域泄漏，此外还要在手臂、躯干或腿部之间放置干拭子，以避免电流集中在有液体积聚的区域。

2.

必须去掉金属饰物，电极应尽可能放在离手术部位较远的地方。

3.

当对有假体导电关节的病人使用单极手术刀时，应尽力将假体置于电流路径之外。例如，如果病人使用的是右髋关节假体，则应将负极板放在病人的左侧。

4.

报警系统应始终处于工作状态。设备的声音指示器音量应保持在可听水平，以便在电外科设备被无意中启动或工作异常时立即发出信号。

5.

还应避免将分散性电极放在纹身上，因为许多纹身含有金属染料；有效电极在不使用时应远离该部位，它可以避免意外的激活和伤害。

6.

有效电极不应该在有麻醉气体和易燃剂的情况下使用，例如用于皮肤防腐的防晒剂。在耳鼻喉科和头颈部手术中，由于接近麻醉气体，这一点尤其重要。

7.电外科设备的功率应在启动前进行确认，应尽可能地降低功率，以达到切割或凝血的理想效果。如果外科医生要求持续增加功率，或病人有异常反应，或在使用过程中监测信号受到干扰，有必要检查整个电路的故障。

8.

负极板的位置一般由手术部位决定，它应该尽可能地靠近手术部位，最好是在清洁、干燥的皮肤上，放置在血管发达的地方，并有较大的肌肉量。

9. 

对装有心脏起搏器的病人应进行持续监测，因为尽管现代设备的设计可以防止电流流动，但它们仍会受到干扰，可能会出现无法修复的损坏或功能改变。应采取额外的预防措施，以尽量减少事故的发生，如在使用电外科手术期间，与心脏病专家一起检查起搏器的正常功能，准备好起搏器的编程装置，将其设置为非同步模式，在紧急情况下立即使用除颤器，让所有的电外科设备的电缆和电线远离心脏起搏器及其连接，电刀的功率设置尽量低。还建议尽可能使用双极电外科手术，但若必须使用单极电外科手术，手术过程中必须保证有效电极和分散电极之间的距离尽可能短。

总结

从病人进入手术室到返回原病房，整个围手术期都存在风险，而电外科手术就是其中之一。所有参与手术的人应对电外科设备安全知识进行了解，这不仅能够提高工作效率，而且也是为了防止其错误使用对病人造成损害。

来源：手术室护理512整理  资料来源于3M学院、重庆英湃尔医疗

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