怎么上穿刺鞘攻克巨大左房伴转位穿刺难关！温医大附一院周浩教授团队创新应用“导丝定位+可调弯鞘”技术完成高难度TEER手术

本次手术不仅展现周浩教授团队在处理复杂高危心脏瓣膜病例方面的高超水平，手术团队在术中针对复杂房间隔穿刺通路所提出的创新性解决方案，更是为国内外同行在处理类似疑难病例时提供了极具参考价值的“温州方案”与技术参考。

术前瓣膜介入团队的心超医生陈星星医师和王良国医师对患者的心脏结构和瓣膜解剖情况进行详细的评估：

1.二尖瓣重度关闭不全（4+），瓣环明显扩大(AP径4.6cm，LM径3.9cm），扁平，关闭时瓣叶对合不佳（carpentier I），1-3区均可见反流束，返流宽度达26mm；肺静脉频谱呈收缩期反向。

2.画迹法测得二尖瓣瓣口面积约8.8cm²。

3.PISA法测得EROA=0.57cm²，Rvol=77ml，r=11mm。

4.二尖瓣前叶（A2）长度29mm，后叶(P2）长度11mm。

5.左房巨大（三径86*84*114mm），右房巨大（内径114*86mm），CFI提示极重度三尖瓣反流，Teich法测得EF为70.1%。

该患者双房显著增大伴心脏明显转位，穿刺点选择困难，易因穿刺位置过高影响夹子操作；右心可见起搏电极导线，TEER操作需谨慎，避免损伤导线功能；患者为AFMR，瓣环扩张明显，反流束宽，前后瓣叶对合处存在至少3mm间隙，瓣叶张力高，撕裂风险大。建议穿刺点选择于上下腔中下段、主动脉短轴中后部，在2偏3区植入一枚SW0609（短宽型）瓣膜夹，术中根据残余反流及跨瓣压差决定是否追加植入。

患者在全麻状态下，经超声引导建立右侧股静脉入路，送入房间隔穿刺系统。于上下腔连线中部偏下、主动脉短轴切面中部略偏后位置尝试穿刺，多次推送穿刺针均见帐篷样隆起，但穿刺点高度均偏高，调整穿刺针位置后仍未能获得合适的房间隔穿刺高度。遂决定先于较高位置行房间隔穿刺，首次穿刺高度为6.14cm，将房间隔导丝送至左上肺静脉作为定位参照。更换房间隔穿刺系统后再次尝试穿刺，仍难以达到理想高度。

房间隔导丝送至左上肺静脉作为定位参照

TEE 3D视角下房穿定位导丝

随后更换为可调弯房间隔穿刺鞘，在较定位导丝更靠前、靠下的位置进行穿刺，最终穿刺高度降至4.94cm。因患者房间隔组织异常坚韧，穿刺鞘多次尝试均未能通过，遂使用6mm外周球囊对穿刺部位进行扩张，撤处出原留置在左房内的定位导丝，随后顺利置入SGC。

可调弯鞘行房间隔穿刺

可调弯鞘行房间隔穿刺

可调弯鞘输送房穿导丝进入肺静脉

最终房间隔穿刺高度

房间隔穿刺鞘无法通过房间隔

房间隔穿刺鞘无法通过房间隔

外周球囊扩张房间隔

外周球囊扩张房间隔

置入SGC

送入大鞘和夹子

将SW0609型号二尖瓣夹（短宽型）送入左心房后，于2区进行轨迹测试与方向调整，使系统整体靠近病变区域，完成左心房定位，夹臂方向调整至12点钟方位。确认轨迹与方向满意后，充分释放系统张力。在3D-MPR引导下，将系统送入左心室，于2偏3区进行捕捞夹持，可见前后叶Bouncing明显。夹子关紧后，3D超声显示夹子方向良好，组织桥稳定，瓣叶活动受限显著，内侧反流明显减少，外侧仍残留中央型反流。平均跨瓣压差提示未造成瓣膜狭窄。为进一步减少反流，计划在外侧追加植入第二枚SW0609（短宽型）二尖瓣夹。

第1枚夹子释放后压差

送入第二枚SW0609（短宽型）二尖瓣夹，使其紧贴第一枚夹子。在食道心脏超声三维多平面重建（3D-MPR）引导下，将夹子跨瓣送入左心室。首次尝试捕捞并夹持瓣叶后关闭夹子，外侧反流量仍较多；随后反转夹子并重新捕捞夹持成功，此时前后叶活动均受限，外侧反流显著减少。释放夹子后，三维超声显示组织桥稳定，反流减轻至轻中度，平均跨瓣压差未见狭窄征象，肺静脉逆流亦有所改善。

撤出大鞘后，患者出现低氧血症。经食道超声上下腔切面可见房间隔穿刺处存在右向左分流。观察期间患者氧合难以维持，考虑与极重度三尖瓣反流和医源性房间隔缺损（宽度约6.4 mm）有关。遂于该房间隔缺损处植入上海记忆合金封堵器（ASD 24），术后患者低氧血症明显改善，手术顺利结束。

温医大附一院心脏瓣膜介入中心自2020年成立以来，持续推动区域心脏瓣膜病介入诊疗水平发展，于2024年正式获评国家心脏瓣膜病介入中心，并在2025年荣获“NTCVR建设卓越单位”称号。作为国家级中心，在结构性心脏病介入领域积累了丰富经验。截至2025年11月，已独立完成各类结构心脏手术500余例，手术规模与技术水平均位居国内前列。中心在临床创新方面成果显著，相关成果先后在美国TCT大会等国际大会上进行交流，向国际学界展示在心脏瓣膜危重症综合干预方面的“温州经验”。

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