桡动脉穿刺的技术难度相对高于股动脉，穿刺失败是TRA失败的常见原因之一。冠脉介入在桡动脉穿刺和穿刺点压迫方面均获得了大量高级别循证医学证据，在TRA神经介入中值得借鉴。

常规行局部麻醉。穿刺前在患者手腕下垫放绷带卷使手掌略呈过伸位。穿刺点常选择在桡骨茎突以近2~3cm处（为桡动脉搏动最明显处）。以Seldinger法穿刺，进针角度以30~45°为宜，透壁穿刺法被证明较前壁穿刺更快捷。与股动脉穿刺相比，桡动脉直径更小，退针时应更加缓慢。研究证实，超声引导可显著提高桡动脉穿刺的成功率、缩短穿刺时间。有条件的中心可选择超声引导下进行穿刺。

置鞘成功后，给予肝素可降低桡动脉闭塞（radial artery occlusion, RAO）的风险，给予抗痉挛药物可降低桡动脉痉挛的风险（所用药物俗称“鸡尾酒”：常用药物及剂量为硝酸甘油200μg、维拉帕米2.5~5.0mg、肝素50U/kg或5000U）。

桡动脉走行表浅易于压迫，研究提示使用压迫装置较手工压迫的压力更稳定，有利止血。不同压迫装置的效果相当，但均应使用通畅压迫法，即首先使用压迫装置完全阻断桡动脉血流再拔除鞘管，此时在手动压迫尺动脉的同时缓慢放松桡动脉压迫装置。通过指脉氧观察氧饱和度波形，当波形恢复正常时即提示桡动脉的前向血流已恢复，此时即为合适的压迫状态。来自冠脉介入的RCT研究提示，通畅压迫组术后24h内及术后30d RAO的发生率为5%和1.8%，均显著低于传统压迫组 （分别为12%和7%；均P<0.05）。压迫时间是影响RAO的另一重要因素，以不超过120min为宜。减压后若穿刺点出血应缓慢加压至出血停止并重新计算压迫时间，应避免出血后过度加压增加RAO的风险。

冠脉介入的相关研究证据显示，TRA较经股动脉入路（TFA）穿刺部位出血、血管并发症的发生率低【1】，30d内发生死亡、非致命性心肌梗死及卒中的风险下降。神经介入的相关对照研究也提示，TRA脑血管造影术后穿刺部位并发症的发生率较低。尽管缺乏高级别的证据，但有关神经介入的回顾性研究和Meta分析均证实，TRA穿刺部位并发症的发生率显著低于TFA。

TRA穿刺部位的并发症主要包括RAO（0.8%~33%）、动静脉瘘（<0.4%）及桡动脉假性动脉瘤（0.03%）等，其中RAO最常见。研究表明，RAO受多方面因素影响，主要包括患者因素、穿刺操作及术后压迫。患者因素包括年龄、女性、低体重、糖尿病、种族（南亚裔）及桡动脉穿刺史；操作因素包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘管/动脉直径比值>1、围手术期未使用抗凝药物或剂量不足；压迫因素包括压迫力度过大、压迫时间过长等。Rashid等纳入19项研究行Meta分析，评估鞘管尺寸对RAO发生率的影响。结果发现，RAO的风险随鞘管尺寸的增加而显著提高，使用4F、5F、6F、7F鞘管RAO的发生率分别为0%、2%、11%、19.5%；提示尽可能选择小尺寸的鞘管可降低RAO的风险。充分的术中抗凝亦可预防RAO的发生，一项前瞻性研究显示，术中血管内使用普通肝素 （50U/kg或5000U）可使RAO的风险由24%降至4.3%（P<0.05）【2】。此外，前文所述的采用通畅压迫止血法亦可有效降低RAO的风险。

冠脉介入操作的经验提示，相对于常规TRA，在鼻烟窝部穿刺远端桡动脉建立入路（简称远端TRA，distal TRA，dTRA）可有效降低RAO的发生率，且可进一步减少出血并发症、缩短压迫时间、增加患者的舒适度；而行左侧TRA时，选择dTRA可大大增加术者的舒适度。但相较于常规TRA，dTRA的穿刺时间长、成功率低、学习曲线长【3】。有关dTRA应用于神经介入的对照研究不多，一项对比分析采用dTRA（154例）与常规TRA（133例）行脑血管造影的结果显示，dTRA组的平均透视时间、平均放射剂量均显著增加，且dTRA组有增加并发症发生率（5.2%）的趋势（TRA组为1.5%，P=0.618）。此外，在应用于神经介入时，还应考虑到dTRA穿刺点的桡动脉直径较TRA穿刺点处小0.2~0.3mm，会进一步限制大尺寸通路导管的应用。

与桡动脉相比，尺动脉因走行位置较深、穿刺困难，通常不作为常规的动脉入路。但当采用TRA困难时，尺动脉是前臂动脉入路的另一选择。一项比较TRA与经尺动脉入路（transulnar access，TUA）冠脉介入的RCT研究结果显示，TRA组（110例）与TUA组（110例）的复合主要终点事件（住院期间主要心血管事件、更换入路、住院期间手臂血管并发症和血管闭塞）的发生率无明显差异（P=0.68）。虽将TUA应用于神经介入的均为小样本病例报道，但初步显示该入路成功率高（无患者需转其他入路）、安全性好（无严重并发症）。上述结果提示，对于桡动脉发育细小、走形迂曲或痉挛等行TRA困难的患者，TUA可以作为一种替代方案。

推荐意见：

RAO是TRA的常见并发症，术中选择尽可能小的鞘管、常规使用肝素、术后采用通畅压迫法有利于降低RAO的风险。