(一)预防足下垂

1．有预防足下垂的用具、护理指引。

2．护士能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、下肢牵引、下肢外固定制动患者。

3．瘫痪、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者卧床休息时保持足中立位，踝关节背伸900。在足部放置一个软垫，避免足跟悬空。

4．教会患者及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。

5．指导、督促牵引、下肢外固定制动患者主动踝泵运动，每日4次，每次5～10min。

6．指导和督促截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者被动运动，从足踝关节到趾间，关节做屈曲和伸展活动，每日4次，每次15～20min。

7．及时、准确地记录护理过程。

(二)正确摆放患者四肢体位

1．肢体体位摆放原则是有利于骨病及功能康复；减少足下垂、压疮等并发症；患者感觉舒适。

2．外固定患者建议肢体摆放功能位：肩关节保持外展45。，前屈30。，内旋15。；肘关节保持屈曲90。；腕关节保持背伸20。～30。，尺倾5。一10。；髋关节保持屈曲15。～20。，外展15。～20。，外旋5。～10。；．膝关节保持屈曲5。～15。；踝关节保持背伸90。。

3．四肢骨折内固定术后或骨折未行外固定的患者建议摆放体位：上肢一曲肩90。，屈肘90。，前臂中立位，腕关节背伸30。，拇指对掌；下肢一曲髋屈膝15。～20~’，髋外展15。～20。。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。

4．指导患者将肢体摆放在有利于受伤组织复位和修复的位置上：股骨干上段骨折应采取曲髋外展位；尺骨鹰嘴骨折复位时，将肘关节固定在半伸位或伸直位；脊柱的胸腰段骨折建议取仰卧后伸位。

5．能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼，避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。

6．监测并控制患者足下垂、关节僵硬、跟腱孪缩及肌肉萎缩的发生例次。

(三)防范和减少深静脉栓塞的发生

1．有预防深静脉血栓的护理指引。

2．运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。能够准确采用ALITAR

DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者。

3．术后患者抬高患肢时，不建议在胭窝或小腿下单独垫枕。

4．指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日4次，每次5～lOmin。

5．病情许可时鼓励饮水2000mL／天，早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。

6．指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。

7．监测深静脉血栓的发生例次。

(四)预防髋关节置换术术后假体脱位

1．建立髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。

2．按照《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中的内容，准确评估假体脱位的危险因素。

3．保持患肢外展15。～30。中立位。侧卧时，两腿间放“T”型垫，防止患肢内收。

4．使用便盆时，患肢与便盆在同一水平线上。

5．教会患者离床时患肢先伸直离床；离床坐时患肢与身体的角度>90。(即离床坐时屈髋不能>90。)。

6．指导患者6个月内不可蹲／不可交叉腿，不可弯腰拾物／不可坐矮凳或软沙发。

7．教会患者正确使用助行架，长杆辅助器，座厕加高器。

8．按照《跌倒护理单》中的内容，防跌倒护理。

9．发现患者患髋突然出现弹响声、剧烈疼痛、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，并在《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中记录。

10．监测髋关节置换术后假体脱位发生率(％)。

(五)保持有效的下肢骨牵引

1．制定和掌握骨牵引护理的指引，建立健康教育单。

2．保持牵引两端平衡，保证牵引绳在滑车内，牵引绳要与患肢长轴成一直线。防止牵引架向一侧倾斜。严防在转移体位时放松牵引。

3．下肢牵引床尾摇高20—25cm。

4．牵引重量不能随意增减；牵引秤砣要悬空，不能碰地上或床沿。严防棉被／衣物压放牵引绳。

5．防止患肢下滑，足底接触床尾架，影响有效牵引。

6．监测牵引弓脱落、移位发生率。一旦发现，及时报告医生调整，并记录。

(六)正确识别断肢再植／皮瓣移植组织循环不艮

1．有观察断肢再植／皮瓣移植组织血运的护理指引。

2．按照《断肢再植，皮瓣移植组织血运观察护理单》，准确评估断肢(指、趾)再植、皮瓣移植的患者。

3．术后患者绝对卧床休息2周，患肢制动，正确抬高患肢并高于心脏水平15～30cm。正确使用床托架，避免再植肢体或组织受压、扭曲或牵拉。严禁按摩与热敷患肢。告知患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐。建议保持室温20～28℃。

4．术后72h需严密观察断肢再植／皮瓣移植组织血运，术后7天内，应每小时测量皮温一次，并与健侧对照。发现动静脉危像马上报告手术医生。

5．患侧皮温低于健侧3℃以上伴有颜色改变(黑色、青紫色、暗红、苍白)，毛细血管充盈时间>2s或<1s提示血液循环障碍，一般再植肢体／组织均有轻微肿胀动脉供血不足则组织干瘪；静脉回流受阻则肿胀明显，需马上报告医生并及时记录。

(七)及时发现下肢手术后腓总神经受压／损伤

1．评估患者手术肢体摆放位置，评估发生腓总神经受压／损伤的风险。按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。

2．保持膝部绷带包扎松紧适宜，松紧度以能伸人一指为宜。

3．能及时发现患肢活动或感觉障碍情况，如患者患肢足部或足趾不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹感等，能马上报告手术医生。

5．需要时能及时拆除伤口敷料及加压包扎绷带。

6．监测下肢手术后腓总神经受压，损伤发现率(％)。

(八)防止颈椎损伤／手术后患者呼吸道阻塞

1．收治颈椎骨折患者前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置、气管切开包。

2．教会患者深呼吸及正确咳痰方法，每日雾化吸人，翻身拍背排痰。

3．颈椎术后24h内每30min巡视患者一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况，马上报告医生：引流量>100mL／h，呈血性，持续3h，提示有活动性出血的可能；引流量术后12h内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示颈部切口有发生血肿的可能。

4．在高级责任护士／专科护士指导下用《颈椎损伤，手术患者呼吸功能观察护理单》，准确评估患者呼吸功能。

5．为高风险患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救用品。如痰液黏稠度为Ⅲ度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫患者，颈椎手术后出现颈部肿胀、呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度<90％的患者。

6．颈椎损伤／手术后患者呼吸道梗阻发生率(％)。

(九)执行正确的轴线翻身方法

1．因创伤导致脊柱不稳定的患者、脊柱手术后的患者要严格执行轴线翻身法，避免因脊柱扭曲导致脊髓损伤。

2．轴线翻身必须由护士执行。骨科护士必须接受轴线翻身技术培训。

3．协助患者取右侧卧位时，护士应先将患者水平地移至左边的床边，把患者右手上移至头侧，左手放胸前，左腿屈曲，取左侧卧位则反之。

4．保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，将患者转至右／左侧，颈椎骨折患者需专人固定头部。

5．翻身后患者背部予以枕头支托，两腿之间放置一枕头，上侧的腿微曲托放在枕头上。

(十)正确使用助行器

1．根据《肘杖护理单》评估内容：使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上。

2．制定助行器使用的护理指引。

3．正确调整助行器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2．5cm。

4．协助并指导患者从健侧离床。

5．教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水平线上；行走时先向前移动助行器20cm，患侧先迈步，健肢跟上并腿站稳后再行下一步。