1、心电监护的心电图基本知识和临床应用显示器直接观察实时心电信号。 （心率快慢、心律失常、心肌缺血）一、基础知识二、临床应用传导系统心脏电的传导：SN结间束房室结希氏束束支（左右） 浦肯野纤维心电活动 链接除极过程depolarization心电活动复极过程depolarization二、原理心电活动二、原理心电活动 链接心肌细胞一直处于节律性的静息、除极、去极化、复极及静息这一变化中，从而产生相应的电位变化。两个状态、两个过程二、原理心电向量(三个概念三个影响因素）定义一： 心肌细胞除极复极过程中产生的电力，具有方向、大小和极性，用带箭头线段表示，称为心电向量(vector) 。心肌细胞产生电流

2、心肌细胞产生电流二、原理心电向量心肌细胞排列各不相同二、原理心电向量 各细胞的心电向量方向朝向四面八方，可通过物理学合力的原则。二、原理心电向量定义二在每一瞬间的除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，它们电量全力就形成该瞬间心电综合向量。二、原理心电向量定义二瞬间心电综合向量。每瞬间细胞数、向量方向、电位变化也不同。二、原理心电向量二、原理心电向量这一瞬间心电综合向量。二、原理心电向量这一瞬间心电综合向量。二、原理心电向量这一瞬间心电综合向量。二、原理心电向量这一瞬间心电综合向量。二、原理心电向量这一瞬间心电综合向量。定义三：在一个心动周期中，除极按顺序进行，所有每个瞬间心电向量形成了整个心

3、脏的心电活动，形成了心电综合向量。二、原理心电向量定义三： 在一个心动周期中，把各个瞬间心电向量综合起来，构成了心脏综合心电向量。二、原理心电向量二、原理心电向量链接flash影响心脏电位强度的因素：（1）心肌细胞数（呈正比）（2）电极位置与心肌细胞之间的距离（呈反比）（3）电极方向与心肌除极方向所构成夹角夹角愈大，电位愈强）二、原理心电向量二、原理心电图概念+-V+-心电图机+-什么叫心电图？二、原理心电图概念心电图机+- 心脏激动产生电流人体组织体表心电图机处理（电极放大描记） 电位变化（曲线图） 心电图心电图概念 心脏激动产生电流人体组织体表心电图机处理（电极放大描记） 电位变化（曲线图

4、） 心电图- 将电极安放在体表任何两点，用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成一个闭合电路，称之为导联。三、导联V+-V（1）右上（RA） （2）左上（LA） （3）左下（LL）监护电极安放 心脏的电激动有序地传播，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。四、图形命名三波：P、QRS、T。三段：PR、ST、TP三间期：PR、QT、RR（或PP） *:J点 U波P-PR-R四、图形命名QRS综合波命名根据其幅度大小定：Q或q、R或r、S或s 。快速阅读法：规则心率300150100756050五、心率快速阅读法：不规则心率心率=3秒钟R数20五、心率心律失常Arrhythmi

5、as一、几点基础知识二、常见心律失常一、几点基础知识、心脏传导系统、心肌生理特点、心律失常定义、心律失常分类、相关ECG波段传导系统幻灯片 712心肌细胞具有： 1、自律性 2、兴奋性 3、传导性 4、收缩性 可见前三者与心律失常密切相关。特殊心肌细胞普通心肌细胞心肌细胞电生理心肌电生理之一自律性 自律起搏细胞:具有起搏功能,不具有收缩功能其部位在:窦房结、冠状窦区、心房传导束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。 其自律性高低依次是： 窦房结： 最高，60100次/分； 房室交界区：次之，4060次/分； 希氏束以下：最慢，2540次/分。 工作心肌细胞:具有收缩功能,不具有起搏功能。心肌细

6、胞电生理窦房结结间束房室结希氏束束支心房肌-收缩-心室肌浦肯野纤维特殊心肌细胞:普通心肌细胞:精彩联想干群关系、各有分工、等级观念、关卡过滤早搏性质：主动、提早、快速逸搏性质：被动、延迟、缓慢心律失常定义 正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，则称之为心律失常。 简单地说就是心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的发生了异常。心律失常分类（心电图分类法）、P波、QRS波、PR间期、RR（PP)间期与心律失常相关的心电图波段(key)宽窄快慢早晚齐乱二、常见心律失常 正窦 窦速 窦缓 窦不齐1、P 窦性P波

7、同左 同左 同左2、PR(s) 同左 同左 同左3、HR(次/分) 60-100 100 60 - 4、RR间差 2s6s窦性心律失常正常窦性心律（normous sinus rhythm)1、窦性P波（P、aVF直立，aVR倒置）； 2、P-Rs；3、HR60100次/分。 4、RRs 窦性心律失常窦性心动过速（sinus tachycardia)1、窦性心律2、HR100次/分。 正窦 窦速 窦缓 窦不齐1、P 窦性P波 同左 同左 同左2、PR(s) 同左 同左 同左3、HR(次/分) 60-100 100 60 - 4、RRs 同左s窦性心律失常窦性心动过缓（sinus bradyca

8、rdia)1、窦性心律 2、HR60次/分。 正窦 窦速 窦缓 窦不齐1、P 窦性P波 同左 同左 同左2、PR(s) 同左 同左 同左3、HR(次/分) 60-100 100 60 - 4、RRs 同左 同左s窦性心律失常窦性心律不齐（sinus arrhythmia)1、窦性心律 2、R-RS。S 正窦 窦速 窦缓 窦不齐1、P 窦性P波 同左 同左 同左2、PR(s) 同左 同左 同左3、HR(次/分) 60-100 100 60 - 4、RRs 同左 同左 s正常窦速窦缓窦不齐快慢 窦性停搏(sinus arrest）、窦性心律、较正常PP间期长的时间内无P波发生，或P与QRS波均不出

9、现，、长间期与窦性PP间期无倍数关系。病窦综合征（sick sinus syndrome,SSS） 窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。其心电图表现：1、持续而显著的心动过缓（50次分以下），且并非药物引起；阿托品治疗无效。2、窦性静止与窦房阻滞；3、慢快综合征：明显的窦缓 + 室上性快速心律失常发作4、双结病变： 病变累及房室交界区。窦性静止时，长时间不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍。期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。期前收缩发生机制： 1、折返激动； 2、触发活动； 3、异位起搏点的兴奋性增高。

10、其共同的ECG特点： 提前出现一个（或两个）异位节律。早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性窄 宽室上型QRS室型QRS期前收缩常用术语 联律间期 代偿间歇 插入性早搏 单源性早搏 多源性早搏 频发早搏 二联律 三联律 R-on-T联律间期(coupling interval) 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性早搏的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性早搏则应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。如图aba代偿间歇(compensatory pause) 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如图b代偿间歇

11、完全:a+b=2个正常心动周期 不完全:a+b2个正常心动周期单源性早搏 指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。多源性早搏 指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则为多形性早搏。频发早搏 每分钟早搏次数多于5次者。二联律 1次正常+1次早搏，连续出现3次或3次以上。三联律 2次正常十1次早搏，连续出现3次或3次以上。R-on-T室性早搏(premature ventricular complex,PVC)1、提早出现的QRS波前无P波；2、提早QRSs3、T波方向多与QRS主波相反；4、代偿间歇完全。 无相关P

12、波 宽大畸形 完全性 提早出现交界性早搏(premature junctional complex,PJC)1、提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同，其前无窦性P波；2、出现逆行P（.aVF、aVR），可于QRS的前、中、后；3、PR012s，RP020s； 4、代偿间歇多完全。 逆行P波 或 正常形态 完全性 RP0.20S 提早出现 或不完全房性早搏(premature atrial complex,PAC)1、提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同；2、PR间期012S3、QRS形态一般正常（呈室上性）；4、代偿间歇常不完全。 异形P波 正常或延长 正常形态 不完全性 房早窄交界早窄室

13、早宽异位性心动过速 是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三个或三个以上）。根据节律点发生的部位，可分为房性、交界性、室性心动过速。最常见的是阵发性心动过速：有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。1、阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT） 房性阵发性心动过速和房室交界区性阵发性心动过速，常因P波不易辨别而将两者统称。2、室性阵发性心动过速（ventricular tachycardia,VT） P P -P-R - -QRS 一般正常 宽大畸形R-

14、R（HR） 160250次/分 140200次/分 PSVT VT 阵发性室上速（paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT）1、难辩认的P波2、HR160250次/分，规则3、QRS波多正常链接P P -P-R - -QRS 一般正常 宽大畸形R-R（HR） 160250次/分 140200次/分 PSVT VT 室速（ventricular tachycardia,VT）1、HR140200次/分，规则2、QRSS3、可有心室夺获链接窄宽 扑动与颤动 扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心

15、肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。 分类 心房扑动（atrial flutter,AFL) 心房纤颤（atrial fibrillation,AF) 心室扑动（ventricular flutter,VFL) 心室纤颤 (ventricular fibrillation,VF)P F(250350次/分） f（350600次/分）P-R - -QRS 一般正常 宽大畸形R-R（HR） 规则 绝对不规则 AFL AF 房扑（AFL）房内大折返环路激动1、正常P波消失，代之以F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率 250350次/分；、aVF最清

16、晰。F多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1）2、 RR常规则，即心室律规则3、QRS形态多正常，呈室上型；P F(250350次/分） f（350600次/分）P-R - -QRS 一般正常 宽大畸形R-R（HR） 规则 绝对不规则 AFL AF 房颤（AF）房内多个小折返环激动1、正常P波消失，代之以f波，其形态、大小、频率极不规则， f频率为350600次/分，V1 联最清晰。2、R-R绝对不规则；即心室律绝对不规则；3、QRS形态多正常，呈室上型，但振幅不一致。窄齐乱室扑（VFL）发生机制： 心室肌产生环形激动。产生两个先决条件:(1)、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；(2)异位激动

17、落在易颤期。其危害性： 心脏失去排血功能。常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。室扑（VFL）发生机制： 多灶性局部兴奋，完全失去排血功能。和都是极严重的致死性心律失常P - -P-R - -QRS-T 不正常，波幅大而规则 不正常，小而不规则 VFL VF 频率200500次/分频率200250次/分宽房室传导阻滞（atrioventricular block,AVB）一度AVB1、P-R间期020s；2、每个P波之后均有QRS波群；3、QRS形态一般正常。二度AVB表现为部分P后无QRS波分两型： 、二度型AVB（莫氏型） 、二度型AVB（莫氏型）二度型AVB（莫氏型）文氏现象

18、 （1）P波规律出现，PR间期逐渐延长，直至P波后脱落1个QRS波群，脱落后的第一个PR最短，以后又逐渐延长，直至P波后再脱落1个QRS波，周而复始。二度型AVB（莫氏型）1、P-R间期恒定（正常或延长）；2、部分P波后无QRS波群；3、P波按比例下传，如4：3、3：2、2：1等。三度AVB又称完全性AVB1、P波与QRS无关系，各有自己的规律；2、PR不固定；3、心房率心室率；4、QRS形态取决于异位起搏点的位置。三度AVB室内传导阻滞 右束支传导阻滞（right bundle branch block,RBBB) 左束支传导阻滞 （left bundle branch block,RBBB

19、) 以上有完全性和不完全性 完全性右束支传导阻滞(RBBB):最常见1、QRS时间012s； 2、V1或V2导联呈rsR型或M形，最具特征性；3、V5、V6导联呈qRS 形，S波宽阔而有切迹。4、V5、V6导联T波与终末S波方向相反。完全性左束支传导阻滞(LBBB) ：1、QRS时间012s；2、V5、V6宽大R波，顶峰粗钝或有切迹，其前 无Q波，其后常无S波；3、V1、V2多呈 QS或 rs形，S波宽大；4、ST-T方向与QRS波主波方向相反。预激综合征 1、PR间期012 2、QRS时间011s 3、QRS起始有预激波（delta波） 4、继发性ST-T变化 主动、提早、快速被动、延迟、慢

20、速逸搏 主要表现为冠状动脉供血不足，发病基础为冠状动脉粥样硬化。当心肌某一部分缺血时将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生STT异常改变。病理过程缺血-损伤-坏死 正常心室复极过程： 心外膜 心内膜 正常STT 八、心肌缺血正常心室复极过程：正常 心外膜 心内膜 正常T波 心内膜下缺血 心外膜 心内膜高耸T波 心外膜下缺血 心外膜 心内膜 倒置 T波 八、心肌缺血T内膜下缺血：T波高大八、心肌缺血T外膜下缺血：T波倒置八、心肌缺血损伤型ECG改变：主要为ST改变抬高或压低心肌损伤时ST向量从正常心肌指向损伤心肌。1.心内膜下心肌损伤：心外膜 心内膜 ST2.心外膜下心肌损伤：

21、心内膜 心外膜 STST向量ST向量八、心肌缺血STmv1、水平型下移： R波顶点垂直线与ST段的交角等于90o2、下斜型下移： R波顶点垂直线与ST段交角大于90o3、弓背型下移： R波顶点垂直线与ST段交角小于90oST段抬高八、心肌缺血STT改变临床意义：1、典型心绞痛： ST 、T低平、双相、倒置一过性2、变异型心绞痛： ST 、T高耸暂时性3、慢性冠状动脉供血不足： ST 、 T低平、双相、倒置一过性4、急性心肌梗塞： ST 持续性且动态演变 冠状T波：冠心病患者ECG上出现倒置深尖、双肢对称的T波，称之。其反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血。八、心肌缺血STT改变常见鉴别：1、器质性心脏病：CHD、心肌炎、心肌病2、电解质紊乱：低钾、高钾3、药物：洋地黄、奎尼丁4、心室肥厚：继发性ST