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杨其，何方田，吕钽

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

例１　

患者男性,６８岁,临床诊断:病窦综合征,植入双腔起搏器半年。

图１AI、Ⅱ导联系患者植入双腔起搏器１天后所记录,显示房室顺序起搏心律(单极起搏)伴假性室性融合波,AＧV 间期０．２４s,A脉冲后跟随直立起搏P 波,频率６０次/分。

图１B系半年后复查时所记录,显示３种不同形态P波:

①P２、P４ 为窦性P波;

②P５、P６ 提早出现,为成对房性早搏;

③P１Ｇ、P３Ｇ、P７Ｇ、P８Ｇ由心房起搏脉冲(双极起搏)所引发,呈现逆行PＧ波,其起搏频率６０次/分,强烈提示心房电极脱位漂移至心房下部并重新接触了心内膜,根据窦性P波、房性早搏P′波均能使起搏器节律重整,表明起搏器的感知功能正常。

心电图诊断:

①窦性搏动;

②成对房性早搏;

③双腔起搏器,呈心房起搏搏动(AAI方式,６０次/分),感知功能未见异常;

④心房起搏P′波倒置,提示心房电极脱位漂移至心房下部,请拍胸片.患者行胸片检查明确心房电极漂移至心房下部(图２).及时手术调整心房电极位置,术后起搏心电图恢复正常.

例２ 

患者男性,８６岁,临床诊断:尿毒症,病窦综合征,植入双腔起搏器１年。

心电图３为V１、V５导联同步记录,定准电压５mV,显示R４、R５ 为成对窦性搏动,频率５９次/分,PＧR间期０．１８s,V５ 导联R波电压４．７mV,T波倒置;R３、R６ 为室性早搏,其中R６ 搏动有逆行P－ 波跟随,存在逆传心房;值得关注的是心房起搏脉冲后跟随起搏QRS′波群(R１、R２、R７、R８),其AＧV 间期１１０ms,强烈提示为心室安全脉冲发放,系因A 脉冲发放启动了心室通道的交叉感知窗,起搏QRS′波群恰好落在交叉感知窗内而引发安全脉冲发放,T 波前支有逆行PＧ波重叠。

心电图诊断:①过缓的成对窦性搏动(５９次/分);

②室性早搏伴逆传心房;

③左室高电压伴T 波改变,提示左室肥大;

④双腔起搏器(DDD 模式,６０次/分);

⑤A 脉冲起搏心室后并逆传心房及引发心室安全脉冲发放,提示心房电极脱位并漂移至右室,建议拍胸片。

患者行胸片检查显示心房电极已脱入至右室内(图４).及时手术调整心房电极位置,术后起搏心电图恢复正常.

例３ 

患者男性,６９岁,临床诊断:高度房室传导阻滞,植入双腔起搏器(心房＋左束支区域起搏)１个月。

心电图５为Ⅱ、V１、V５ 导联同步记录,定准电压５ mV,显示窦性P 波规律出现,频率６２次/分,R２、R６、R９ 为单发的窦性搏动,PR 间期０．２８s,存在一度房室传导阻滞;R７ 为室性早搏,其后出现的窦性P波恰好落在室性早搏的有效不应期,故未有窦性搏动下传;值得注意的是起搏脉冲后跟随的宽大畸形起搏QRS′波群(R１、R３、R４、R５、R８、R１０),除R８ 以外,其余起搏QRS′波群形态多变,波群前均存在窦性P波,且所有起搏PＧV 间期均不固定,系窦性激动经房室交接区下传与心室起搏波群所形成的不同程度室性融合波,表明起搏器未能感知窦性P波,R３、R８、R１０的起搏逸搏间期固定为８５０ms,R８ 在V１ 导联呈QS型,QRS波时限０．１５s,为右室起搏图形,而患者植入左束支区域起搏,V１ 导联应呈现典型的M、RsR′型或QR 型,强烈提示心房电极脱位并漂移至右室并重新接触了心内膜的心肌组织,引发心室起搏。

心电图诊断:①窦性心律(６２次/分);

②一度房室传导阻滞(PＧR 间期２８０ms);

③室性早搏;

④双腔起搏器,呈心房起搏心律(AAI方式,６０次/分);

⑤心房感知功能异常,心房起搏脉冲引发右室起搏,不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变,提示心房电极脱位并漂移至右室,建议拍胸片。患者行胸片检查显示心房电极已脱入至右室内(图６).及时手术调整心房电极位置,术后起搏心电图恢复正常。

讨论　

心房电极脱位是起搏器术后常见的并发症,与电极的性状、患者的心脏结构有着密切的关系.

心房电极因右心耳的肌小梁丰富发达,通常会选择被动式植入右心耳,顶端嵌顿在肌小梁上,但由于老年患者存在生理性心肌萎缩,肌小梁变平和松弛,或存在老年性瓣膜退行性变引起功能障碍,如三尖瓣关闭不全导致心室向心房的返流冲力过大等,故容易发生心房电极脱位漂移.

心房电极漂移后的心电图表现:

① 心房电极全脱位,电极漂移在心房腔内:A 脉冲不起搏心房、不感知自身P波,起搏脉冲规则出现且不受自身P波干扰,均为无效起搏,此时提高输出电压至最大档仍不能起搏,双腔起搏器仍按原设定的AＧV 间期发放V 脉冲起搏心室或与窦性激动形成室性融合波。

② 电极漂移至心房下部并植入:起搏P′波形态和极性发生改变,A 脉冲后跟随逆行PＧ波。

③ 电极漂移至右室并植入:表现为心房电极夺获心室并起搏,A 脉冲后无心房起搏P波,不感知或能感知自身P波,引发交叉起搏、心室安全脉冲发放及不同程度室性融合波。

心房起搏脉冲触发心室起搏,往往是起搏心电图异常的诊断难点.同一份心电图,起搏QRS′波前的起搏脉冲形态、振幅以及起搏周期、起搏逸搏间期与其他心房起搏脉冲是否一致,是判断心房起搏脉冲触发心室起搏最直接的方法。

其他特殊情况如病例２,是否存在交叉刺激,引发心室安全脉冲发放;是否存在２种或多种形态的心室起搏QRS′波,当心房电极还能感知自身P波并触发心室起搏,此时心房和心室电极均能起搏心室,形成２种形态起搏QRS′波;当心房电极不能感知自身心房活动,与窦性搏动融合成窦Ｇ室室性融合波,其易变性较大,形成多种形态起搏QRS′波,如病例３。

心房电极脱位多见于起搏器植入的早期,故起搏器植入后应常规复查心电图,出院后定期随访,对电极漂移做到及时发现及时处理。

由于心电图诊断存在一定的局限性,如起搏器功能不良可以见于多种临床情况(电极导线漂移、起搏器输出电压低于阈值、起搏阈值增加等),在心电图上却存在相同表现,故需要谨慎作出单纯由心电图结果判定的心房电极脱位诊断,应通过胸片检查等帮助明确诊断。

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