编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。

目前《手术笔记2.0》已正式发售，AME科研时间特别对图书部分内容进行连载，以飨读者。在上期连载中，我们分享了“ 腹腔镜下右半结肠根治术（尾侧翻页式） ”。今天我们带来的是 “减孔（完全）腹腔镜胃癌手术路在何方？”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

减孔（完全）腹腔镜胃癌手术路在何方？（节选）

一、临床实战

三孔法减孔腹腔镜胃癌手术相较于单孔或者单孔加一孔腔镜胃癌手术较容易，此处重点讲解单孔+1孔（SILS+1 & Duet-TLTG）手术操作流程。

（一）患者体位、术者站位及穿刺点布局

患者取仰卧分腿位（人字位），幽门下区域淋巴结清扫时可以左倾20°~30°，脾门淋巴结清扫时可以右倾20°~30°，胰腺上区域淋巴结清扫时可以头高20°~30°。扶镜手站位于患者两腿之间，主刀站位有右侧站位和左侧站位，日本韩国医生常采用右侧站位，作者习惯于左侧站位，当清扫到脾门时术者可以转换到两腿之间。无论左侧站位还是右侧站位各有利弊，取决于术者习惯（图1~图3）。

图1 单孔腹腔镜下胃切除术

图2 两孔腹腔镜胃切除术

图3 三孔腹腔镜胃切除术

三孔法穿刺孔布局：观察孔一般取绕脐10 mm穿刺孔，左侧站位时，左手辅助孔取左锁骨中线脐上3cm处的10 mm穿刺孔，主操作孔取左侧腋前线肋缘下2 cm处12 mm穿刺孔。左侧站位单孔+1辅助孔穿刺孔布局：单孔一般选择绕脐2.5~4.0cm切口，便于安装多通道穿刺器，主操作孔选择左腋前线与左锁骨中线之间连线中点肋缘下3~4 cm处12 mm穿刺孔，主操作孔的设计要考虑到便于能量器械越过胰腺的阻挡，便于胰腺上区域和幽门上下区域淋巴结的清扫。简言之，辅助穿刺孔和主操作孔布局要保持两者间四横指以上的距离，尽可能避免与观察孔在一直线上，以防出现追尾现象（rear-end collision）和筷子效应（chopsticks effect）（图4）。

图4 减孔腹腔镜对比

（二）淋巴结清扫流程与技巧

流程一：大网膜及横结肠系膜前叶的剥离→幽门下区域淋巴结清扫→幽门上无血管区开窗→横断十二指肠→肝十二指肠韧带内淋巴结清扫→胰腺上区域淋巴结清扫→贲门右侧区域淋巴结清扫及或小弯侧裸化→4sb组淋巴结清扫→贲门左侧区域淋巴结清扫→11d组淋巴结清扫→中央入路脾门淋巴结清扫。

流程二：大网膜及横结肠系膜前叶的剥离→4sb淋巴结清扫→幽门下区域淋巴结清扫→幽门上无血管区开窗→横断十二指肠→肝十二指肠韧带内淋巴结清扫→胰腺上区域淋巴结清扫→贲门右侧区域淋巴结清扫及或小弯侧裸化→贲门左侧区域淋巴结清扫→11d组淋巴结清扫→中央入路脾门淋巴结清扫。

以流程一为例进行详解：建立气腹后（主刀医生要和麻醉医师建立良好而默契的合作关系，要在腹肌非常松弛的状态下建立气腹），将大网膜帘（裙摆）摆放到横结肠头侧区域，一般大网膜在肝曲和脾曲有不同程度的粘连带，多数为生理性粘连带。仔细观察大网膜走行，粘连带外侧用胃抓钳轻轻对抗牵引大网膜并保持一定张力，超声刀沿无血管区域进行游离，彻底将粘连带松解后，左手抓钳轻挑起网膜并向腹侧及头侧牵引，沿横结肠缘无血管区切开大网膜前3层，将一块纱条置于网膜囊内作为引导，并可防止超声刀的热效应损伤到后方的横结肠系膜。向右侧游离大网膜直至十二指肠球部和降部大网膜附着处，然后杀个回马枪继续沿横结肠缘向左侧游离大网膜至脾脏下极。整个过程避免过于靠近横结肠造成横结肠的热损伤，尤其在游离至结肠肝曲和脾曲时，肝曲结肠常常非常靠近十二指肠和胃窦部，脾曲结肠常常非常靠近脾脏下极和胃大弯侧。因此，此处游离一定要非常谨慎，超声刀小步快走，巧妙地运用超声刀头的钝性和锐性分离技术，注意左右手器械的配合，左手抓钳可以牵引大网膜朝不同的方向从而形成不同角度的解剖空间，右手超声刀钳夹组织后不急于离断，而是先左顾右盼，辨识清楚超声刀头可能接触到的周围组织，然后再离断。充分游离好大网膜后，将大网膜掀向头侧及左侧，左手抓钳轻轻抓起胃网膜右系膜（或胃网膜右血管蒂），向头侧及腹侧牵引并保持适度张力，超声刀沿着胃网膜右系膜蒂根部切开，进入到胃结肠融合筋膜间隙（Gastrocolic Fusional Fascia Space，GCFFS），沿此间隙向头侧可看到胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）根部，绕向右侧可以解剖出胰十二指肠前上静脉（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）或者胰十二指肠下前静脉（AIPDV），向下可以显露出副右结肠静脉（ARCV），或观察到右结肠静脉（RCV），三者向下构成胃结肠干（GCT或胃结肠干），当No.6组淋巴结可疑肿大时，需要探查No.14v淋巴结。将RGEV于根部结扎，廓清No.6v淋巴结，沿着胰头向头侧爬坡，爬坡过程中注意避免损伤进入胰腺头部的胰十二指肠上前动脉（ASPDA），可追溯到胃网膜右动脉根部，转向左内侧可观察到GDA，转向右上方可解剖到幽门下动脉（Infra-pyloric artery，IPA）及数支细小的幽门下静脉（infrapyloric vein，IPV），分别于根部结扎RGEA和IPA，注意结扎过程要仔细、轻柔，尽量避免损伤伴随静脉导致局部红染。左手将离断的血管蒂向左侧牵引，裸化胃窦部大弯侧后，钝性与锐性相结合分离胰十二指肠间沟，并填入一块纱条作为指引，进而转移到胃窦部前上方，仔细辨识胃右动静脉（RGA/RGV）及幽门前静脉（APV），沿着胃窦与胃右血管之间的无血管区，左手提起胃右系膜（或胃右血管蒂），超声刀切开无血管区，完成“开窗”（open the window）。此时，可以用直线切割吻合器于APV下方横断十二指肠（图5~图7）。

图5 腹腔定位

图6 术中解剖（一）

图7 术中解剖（二）

首先，裸化RGA/RGV，并于根部结扎切断，廓清No.5组淋巴结。左手提起肝总动脉（common hepatic artery，CHA）前方淋巴结，右手超声刀沿着CHA表面向肝门部解剖，一并廓清No.8a组淋巴结，显露肝固有动脉（PHA）前方神经束及动脉鞘，一并廓清No.12a组淋巴结。PHA内侧有时很难显露门静脉（portal vein，PV）时，不予勉强解剖，可以在胰腺上缘与CHA之间进行解剖，此处很容易显露PV，并可以看到冠状静脉[CV或胃左静脉（left gastric vein，LGV）]，进而向肝门部解剖显露PV较安全，且很容易达到No.12a组淋巴结的彻底廓清。有时，No.12a和No.12p淋巴结成串肿大，一般不易扩大清扫范围，尽可能根部上一血管夹，避免术后淋巴漏的发生。也可在CHA前上方离断LGV，注意LGV与CHA的关系，尤其是LGV位于CHA前方时，沿胰腺被膜向头侧游离时，格外小心LGV的损伤（图8~图9）。

图8 术中解剖（三）

图9 术中解剖（四）

沿着CHA向左清扫腹腔干（celiac trunk，CT）右侧区域，下方区域和左侧区域No.9组淋巴结，并显露胃左动脉（LGA）根部，先绕过LGA清扫其根部周围的No.7组淋巴结，然后根部结扎切断LGA。左手牵起胃后系膜，沿着肾前筋膜继续向头侧锐性解剖，直至两侧膈肌脚，若行全胃切除术，需进入到食管裂孔，进行后纵隔的清扫。Gerota筋膜后方隐约可以看到左膈下动脉。注意胃后血管（PGA/PGV），沿着近端脾动脉可以彻底廓清No.11p组淋巴结，最好根部结扎切断PGA（图10~图13）。

图10 胰腺分离

图11 离断LGA

图12 分离隔膜

图13 心脏周围解剖

转向前方，沿着肝的脏面离断肝胃韧带，直至右侧膈肌脚内侧缘，廓清No.2组淋巴结，切开食管前腹膜，同时廓清No.19组淋巴结，向尾侧裸化食管并切断迷走神经干，沿胃小弯侧清扫No.3组淋巴结。裸化小弯侧可以采取后入路与前入路相结合的方法，注意避免损伤胃左血管入胃壁的分支出血导致术野红染（图14）。

图14 食管周围解剖

到达脾下极，左手抓钳向腹侧及右侧牵起胃网膜左系膜蒂，显露脾下极血管，可寻找到发自脾下极血管的胃网膜左血管（LGEV/LGEA），于根部结扎切断LGEV/LGEA，一并廓清No.4sb淋巴结。继而切断脾胃韧带，同时廓清No.4a组淋巴结。到达贲门左侧，显露并结扎左膈下动脉的贲门左支，同时廓清No.1组淋巴结（图15）。

图15 后脾动脉周围解剖

此刻，将完全游离好的胃及大网膜移向肝脏下方及腹腔右侧，在无任何遮挡的情况下，清扫脾门部淋巴结。采取中央入路，沿着脾动脉干由近及远向脾门区域解剖，以发自脾动脉的胃后动脉为界，胃后动脉至脾门的脾极血管分叉处之间的淋巴结为No.11d组淋巴结，清扫完No.11d组淋巴结后，继续沿着脾动脉主干追寻到脾上极血管清扫脾上极区域淋巴结，注意脾血管伴行的脾静脉及脾极静脉，避免误伤导致出血。然后沿着脾动脉主干向脾中央区域解剖并廓清脾中央区域淋巴结，此处的淋巴脂肪组织较多，清扫有一定难度。脾下极淋巴脂肪组织的清扫，可以左手轻轻提起LGEV/LGEA血管结扎夹，沿着脾下极血管表面一并清除。一般不做360°脾门区域淋巴结清扫，因为脾门后方淋巴结转移率较低。若要尝试清扫脾门后方淋巴结，左手抓钳轻轻提起脾下极血管，沿着胰尾的胰前筋膜进入到脾下极血管后方清扫脾门后方淋巴结，直至脾门中央区域，脾下极血管后方可以垫一块纱布条，脾门上极后方淋巴脂肪组织的清扫，亦是同法轻轻牵起脾上极血管，超声刀廓清脾上极血管后方淋巴脂肪组织。最终，完成脾门区域动静脉的骨骼化（图16~图18）。

图16 No.10组淋巴清扫

图17 组织分离

图18 分离后创面

总结如下，单孔或减孔腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术，要选择合理的肝脏悬吊方法；要充分利用纱条的阻隔作用，保护周围组织避免发生副损伤，用纱条作为引导完成游离的作用；左手抓钳向腹侧牵引胃周组织，形成与背侧系膜间的天然张力，便于进入正确的解剖层面，左手抓钳可以调整不同的牵引方向（腹侧、头侧、左侧、右侧、尾侧），从而呈现出不同的解剖层面。胰腺上区域淋巴结清扫，要将胃左系膜蒂向腹侧和头侧牵引，沿着胰腺前被膜并紧贴胰腺表面解剖进入到胰上后间隙，沿着胰腺上后方的肾前筋膜表面逐渐向头侧解离，注意保持肾前筋膜的完整性和胃系膜的完整性。脾门淋巴结清扫需要预先将胃牵向右侧腹部或肝脏下方，让脾门区域血管充分暴露（图19）。

图19 肝脏牵引

（三）消化道重建技巧

远端胃切除术后，胃空肠BillrothⅡ吻合因其简单、安全、可靠被广泛应用。空肠间Braun吻合可以利用脐孔将空肠提出腹腔外吻合完成后再回纳入腹腔。那么，在无助手帮助下，如何顺利完成胃空肠吻合，有一些小的技巧需要掌握。

首先，利用脐孔完成空肠间Braun吻合，将吻合口还纳入腹腔，距Braun吻合口20~25 cm处空肠系膜对侧打孔，并预置全层缝合一根可吸收胃肠缝线（3-0）作为牵引线从主操作孔引出体外。然后在镜下沿着胃大弯侧近胃残端3 cm处用超声刀戳孔，同法在胃打孔处预置全层缝合一根可吸收胃肠缝线（3-0）作为牵引线从主操作孔引出体外。将60 mm直线切割吻合器分别插入空肠输出袢和胃残端，将预置牵引线向吻合器头相反方向对抗牵引，然后击发吻合器完成胃空肠吻合，检查吻合口处无活动性出血，用V-LocTM 180倒刺线连续全层缝合关闭共同开口。在缝合关闭共同开口时要注意胃壁和肠壁之间对合整齐，并且黏膜层要内翻，倒刺线不易收得过紧，胃壁和肠壁浆膜层对合整齐即可。

简而言之，在没有助手帮忙的情况下，如何将直线切割吻合器置入肠腔、胃腔或者食管腔内，以及击发吻合器时如何防止组织回缩，两端预置全层牵引线非常重要。

二、难点解析及经验总结

关于减孔手术的历史演变及本例手术的难点解析、经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书！

作者简介

燕速

主任医师，硕士研究生导师，青海大学附属医院胃肠肿瘤外科主任。中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会腹腔镜学组委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员、CSCO结直肠癌专家委员会委员，青海省自然科学与工程技术学科带头人、大肠癌MDT首席专家等。曾赴德国Universität zu Köln、美国、日本、韩国等知名院校进修学习。

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