肿瘤与心血管疾病均是发病率和死亡率较高的疾病，并且肿瘤伴随心血管疾病的患者数量庞大。目前，心血管疾病已成为肿瘤患者致死的重要原因，严重影响患者预后1,2。本期分享的这则HCC患者合并心血管疾病，优先治疗心律失常后行肿瘤根治性切除术，疾病进展后采用TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案），肝脏活性病灶消失，获得完全缓解（CR），目前仍继续应用“T+A”方案。本期病例由解放军总医院第五医学中心李虎医师提供，解放军总医院第五医学中心朱震宇教授进行点评。

病例简介

患者

男，68岁

主诉

• 因“HBsAg阳性20余年，发现肝占位10天”于2023-03-14入住我院。

现病史

• 20余年前查体发现HBsAg阳性，未予进一步诊治；2014年5月初患者复查腹部B超提示肝硬化，给予口服恩替卡韦抗病毒治疗；10天前常规来我院复查，门诊化验：甲胎蛋白(电化学发光) 45.18ng/ml↑。腹部CT提示；肝S4可疑占位，不均匀脂肪肝；动脉期肝内异常强化影。

既往史

• 发现乙肝20余年。

基线检查

实验室检查

肝功：白蛋白 40g/L，总胆红素 9.3umol/L，丙氨酸氨基转移酶 29U/L，天冬氨酸氨基转移酶 32U/L，肌酐 88umol/L，钠 140mmol/L，钾 4.3mmol/L，氯 107mmol/L；乙肝核心抗体(发光法)0.007COI、乙肝e抗体(发光法)0.003COI、乙肝表面抗原(发光法)4005.00COI、乙肝病毒核酸定量<40IU/ml；异常凝血酶原测定 76.94mAU/mL↑，甲胎蛋白(电化学发光) 45.14ng/ml↑

影像学检查

腹部MRI：肝S4/5交界区占位，考虑恶性肿瘤性病变，肝细胞癌或混合癌可能；不均匀脂肪肝；肝多发小囊肿。心电图：窦性心律；室性早搏；房性早搏；ST-T改变。胸部CT：左肺多发结节，建议随诊。左肺下叶索条。主动脉及冠状动脉硬化。心脏彩超提示：左室舒张功能减低、EF：63%。

图1.腹部增强MRI

临床诊断

原发性肝癌（CNLC Ia期；BCLC A期；Child-pugh A级；ECOG PS 0分）

乙型肝炎肝硬化代偿期

酒精性肝损害

肺结节

心律失常：室性早搏、房性早搏

治疗方案

肝功能储备：15分钟滞留率：13.4%。动态心电图提示：窦性心律；室上性早搏；阵发性室上性心动过速；室性早搏；T波改变；SDNN：92.6ms（正常范围141±39ms）。南院区心内科主任会诊，熟悉病史，查看心电图及动态心电图检查，建议：继续监测血压、心率等生命体征；加用胺碘酮 0.2g 3/日；患者室性早搏、房性早搏负荷重，病情许可先治疗心律失常后再行手术治疗。随诊。

治疗经过

2023-04-05

心脏情况达到手术标准，在全麻下行机器人辅助肝S4/5肿瘤切除术+胆囊切除术。

2023-04-12

术后患者恢复良好，治愈出院。

• 术后病理：1.（肝S4/5肿瘤）肝细胞癌，中分化（GⅡ），大小：4×4×2.7cm，血管内未见癌栓（0个，MVI M0），切缘未见癌组织。2.背景肝组织慢性病毒性肝炎、肝硬化，乙型，G2S3。免疫组化：肝细胞：HBsAg（+）。

2023-07-03

返院复查：

• 异常凝血酶原测定 16.66mAU/mL，甲胎蛋白异质体 3.150ng/ml↑，甲胎蛋白(电化学发光) 30.960ng/ml↑

• 腹部MRI提示：肝内多发强化结节，考虑肿瘤复发（CNLC Ⅱb期）。

图2.腹部MRI检查

2023-07-10

行经肝动脉化疗栓塞术，术后予以止血、补液支持等治疗。患者恢复顺利，复查血常规及肝功能稳定。

2023-07-11

首次应用阿替利珠单抗（1200mg）+贝伐珠单抗（1000mg）对症治疗。

2023-10-21

返院复查，异常凝血酶原测定 21.80mAU/mL，甲胎蛋白异质体 0.228ng/ml，甲胎蛋白(电化学发光) 4.570ng/ml；腹部增强MR提示：肝占位切除术后改变：与2023-07-05MR比较，肝脏活性病灶消失，获得CR。

图3.腹部增强MR检查

图4.甲胎蛋白变化趋势

2023-10-25

应用第5次“T+A”方案治疗

安全性方面，肝功能保护良好，未见不良反应发生。

目前仍继续使用“T+A”方案治疗。

治疗方案

治疗方案

病例总结

本例患者为原发性肝癌（CNLC Ⅰa期；BCLC A期；Child-pugh A级；ECOG PS 0分），同时合并心血管疾病。心内科医生会诊后，建议先治疗心律失常后再行手术治疗。2023-04-05患者心脏情况达到手术标准后，在全麻下行机器人辅助肝S4/5肿瘤切除术+胆囊切除术。术后患者恢复良好，治愈出院。2023-07-03返院复查发现，肿瘤复发(CNLC Ⅱb期)，后行TACE与“T+A”方案治疗。2023-10-21返院复查，肝脏活性病灶消失，获得CR。治疗期间，患者肝功能保护良好，未见不良反应发生。目前仍继续使用“T+A”方案治疗。

病例点评

近年来肿瘤治疗领域的巨大变革，使得肿瘤患者的远期预后显著改善。国内外流行病学数据显示，肿瘤与心血管疾病是发病率和死亡率较高的两种疾病，两者存在共同的危险因素如吸烟、肥胖、糖尿病和高脂血症等。人口老龄化、抗肿瘤治疗带来的生存期延长，使得肿瘤伴随心血管疾病的患者数量庞大。可以说，心血管疾病已成为肿瘤患者，尤其是老年肿瘤患者致死的重要原因，严重影响患者预后。《欧洲心脏病学会肿瘤心脏病学指南2022版》中强调，在肿瘤治疗开始前对患者心血管风险进行评估，有助于肿瘤治疗团队选择合适的肿瘤治疗药物、开展患者宣教并制定心血管疾病监测及随访策略1,2。

本例患者为原发性肝癌，同时合并心血管疾病。在听取心内科医生的建议先治疗心律失常后再行手术治疗，患者恢复良好，治愈出院。然而数月患者疾病进展，肿瘤复发，故行TACE及“T+A”方案治疗。既往有研究证实，TACE可导致肿瘤组织坏死并释放肿瘤抗原，从而促进肿瘤特异性免疫应答。TACE与较低的肿瘤内效应细胞(CD8+/PD-1+)和调节性T细胞(CD4+/FOXP3+)耗竭相关，并可能将免疫抑制微环境转化为免疫支持环境，从而增强PD-(L)1抑制剂的免疫应答，这为TACE联合PD-(L)1抑制剂和分子靶向药物（MTA）治疗中晚期肝癌提供了潜在的协同抗肿瘤作用3。在靶免联合方案的选择上，IMbrave150研究结果表明，“T+A”方案一线治疗不可切除晚期HCC患者的中位OS达到19.2个月，中国亚群患者的中位OS达到了24.0个月4。本例患者自使用“T+A”以来，效果显著，肿瘤缩小明显，肿瘤负荷降低，同时患者的肝功能保护良好，再次复查，肝脏活性病灶消失，获得CR。目前仍继续使用“T+A”方案治疗。

值得注意的是，我国肝癌中乙肝病毒相关肝癌占比非常高。在抗肿瘤治疗的同时，还要注重抗病毒治疗，其已成为乙肝相关肝癌综合治疗的重要组成部分，贯穿肝癌治疗的全过程，覆盖肝癌治疗的全分期。

点评专家

朱震宇 教授

• 解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病外科主任

• 中国研究型医院学会肝病专业委员会青委会副主任委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会器官移植分会委员

• 中国抗癌协会胆管癌协作组委员

• 中国研究型医院学会肿瘤介入委员会委员

• 中国医师协会机器人外科分会青年委员

• 全军器官移植委员会青年委员

• 吴阶平医学基金会全国肝胆病咨询专家

• iliver杂志编辑部青委

• 中华器官移植杂志、器官移植杂志通讯编委

• 中华临床医师杂志（电子版）特约编辑

• 全国脱贫攻坚奖创新奖获得者

病例提供者

李虎 教授

• 解放军总医院第五医学中心 肝胆外科，主治医师，硕士研究生

• 中国研究型医院肝病学会青年委员

• 中国研究型医院肿瘤介入学会青年委员

• 在肝胆外科疾病的诊治与手术有丰富的临床经验

参考文献：

1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南2023.

2.孟真, 任景怡.中国心血管杂志, 2022, 27(6) : 507-512.

3.Zhu H D, et al. Signal Transduction and Targeted Therapy, 2023, 8(1): 58.

4.Cheng AL, et al.J Hepatol. 2022 Apr;76(4):862-873.

撰写：Robert

审校：Robert

排版：Faline

执行：Squid

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