子宫内膜容受性超声检查

子宫内膜容受性超声检查

   •子宫内膜容受性指母体子宫内膜处于一种允许囊胚定位、卵泡黏附、穿透并诱导内膜间质改变从而导致胚胎植入的状态,受到严格的时间和空间限制，这个时间段称为“种植窗”。

    •子宫内膜容受性评估方法：子宫内膜活检、胞饮突、蛋白检测、基因检测、超声监测。

    •子宫内膜容受性影响因素：

    •①内分泌因素：如母体雌二醇/孕酮比值失调。

   •②炎症或损伤：破坏了内膜组织结构和功能，导致内膜过薄，对雌激素及血管活性药物反应降低；宫腔瘢痕粘连、宫腔变形、狭窄或闭锁等。

   •③医源性因素：辅助生殖技术的常用控制性超促排卵（COH）方案也是引起内膜容受性降低的重要原因之一，降调期运用促性腺激素释放激素-a（GnRH-a）抑制内源性及早发达促黄体生成素（LH）峰值的产生，以募集更多的卵泡，而促排卵期则促使众多卵泡在短时间内迅速发育。排卵后由于黄体功能不足，子宫内膜发育迟缓，子宫内膜的孕激素受体浓度偏低，影响了子宫内膜容受性，常常降低胚胎着床率。

    •评估方法选择：筛选合适的检测手段与可靠参数，有效评估患者的子宫内膜容受性，在预测其妊娠结局中具有指导意义；辅助生育技术（ART）：胚胎质量、子宫内膜容受性、胚胎与内部的同步性。

腔内三维超声评估子宫内膜容受性

   •腔内三维超声技术具有无创方便，可重复性，实时监测，可预测性。

    •超声参数目前是临床评估围着床期子宫内膜接受胚胎着床能力的主要参考。

    •3D技术同时评估子宫形态、宫腔容积（宫腔面积、内膜容积）、内膜厚度和类型等【遵循子宫形态学超声评估（MUSA）专家共识】，方法准确客观；内膜血流、血管血流及指数取决于仪器性能。

    •超声相关测量指标的改善对于判断子宫内膜容受性是否提高具有重要意义。

TanJ,KanA,HitkariJ,etal.The role of the endometrial recepticity array(ERA) in patients who have failed eu-ploid embryo transfers[J].J Assisted ReprodGenetics,2018,35(4):683-692

图：

   子宫内膜的功能解剖：子宫内膜是一种多层黏膜，专门用于植入和支持妊娠。基质表面排列着单层连续的上皮细胞层，几乎一直深入到肌层-子宫内膜交界处，并穿透基质。子宫内膜的整个厚度被螺旋动脉及其毛细血管所穿透。螺旋动脉起源于弓形动脉的径向（放射状）分支，弓形动脉起源于子宫动脉。月经期间，表层(功能层)脱落，而永久性底层(基底层)在每次月经后都会促使子宫内膜再生。螺旋状动脉的显著变化(即在每次月经来潮前，都能观察到卷曲、淤滞和血管舒张，然后是强烈的血管收缩

Courtesyof Dr. Kristof Chwalisz, North Chicago, Illinois.

子宫内膜容受性评估

   •子宫内膜容受性一般从子宫内膜形态学、超声学和分子生物学等方面指标进行评价。•形态学指标中根据有胞引突的子宫内膜占内膜的百分比划分丰富、适中和微量三个层次；又根据其形态随时间变化划分为发育中、充分发育和衰退三个阶段。•KolbBA, Najmabadi S, Paulson RJ. Ultrastructuralcharacteristics of the luteal phase endometrium in patients undergoing controlledovarianhyperstimulation. FertilSteril, 1997, 67 (4)：625-30.

子宫内膜容受性超声检查

   •子宫内膜容受性超声检查内容（月经第十四天）：子宫内膜形态正常呈倒三角形（畸形的Y形/双角等描述宫底浆膜面有无凹陷、宫腔凹陷深度及角度），内膜双层厚度，回声类型和强度：三线征存在或缺失、内膜回声中等/高回声并分布均匀或不均匀，内膜肌层交界带/结合带回声均匀或不均匀减低、增高，内膜连续性中断或内膜缺失，宽和深度，内膜蠕动检查时存在或未见，内膜血流信号出现于内膜基底层、功能层、中线或未见明显血流信号（分别为1，2，3和0级。参考Applebaum分型），左右子宫动脉阻力状态峰值流速、舒张末流速，阻力指数和脉动指数。

子宫内膜容受性超声评估内容

   •解剖学参数：子宫内膜厚度、内膜容积、内膜类型及回声均匀性、子宫内膜肌层结合带、内膜蠕动，生理学参数：子宫内膜-内膜下血流（血流参数，VI、FI、VFI）、子宫动脉多普勒频谱（血流参数：PI、RI、S/D）、子宫螺旋动脉多普勒频谱（PSV、PI、RI、S/D）。

    •内膜厚度：非绝对指标，因为种植窗时机的受多因素影响。子宫内膜测量：距宫底内膜缘10～15mm范围测量厚度。月经周期内膜厚度：月经期2～4mm，增生早期4～6mm，围排卵期6～8mm，分泌期8～12mm，绝经后＜5mm。《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》2018：临床上推荐当子宫内膜厚度＜7mm时被称为薄型子宫内膜。

   •正常情况下子宫内膜最小厚度7mm、子宫内膜容积2～4cm³，三线征存在，子宫动脉PI＜3.0（正常值2.19±0.40）。子宫内膜血流II型，螺旋动脉PI排卵前1.13，排卵后0.72。

    •子宫肌层、内膜回声强度和分布均匀性，子宫内膜蠕动方式，子宫内膜结合带存在与否也影响容受。

子宫内膜类型

   •Gonen标准可以分为3种类型：

    •A型：典型三线型或多层子宫内膜，两条外层和中央线为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区；

    •B型：宫腔内两条外层线之间为均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；

    •C型：均质强回声，无子宫中线回声。

    •内膜形态根据Sher等提出的两级分法判断，即多层（三线型内膜、光晕型)和非多层（均质强回声或与肌层回声不同的均质内膜)。

GonenY,CasperRF.Prediction of implantation by the sonographicappearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for invitro fertilization(IVF)[J].J In Vitro Fert EmbryoTransf,1990,7(3):146-152.DOI:10.1007/BFO1138665.

SherG, Dodge S, Maassarani G, et al. Management of suboptimalsonographic endometrial patterns in patients undergoing in-vitro fertilizationand embryo transfer. Hum Reprod, 1993, 8(3)：347-9.

图A月经期子宫内膜，图B增生期子宫内膜，图C分泌早期子宫内膜，图D分泌晚期子宫内膜（中国妇科超声检查指南）

   •三维容积超声显示子宫内膜容积＜2cm³时，妊娠率和种植率显著降低；妊娠需要的内膜容积最小值2cm³；体外受精（In Vitro Fertilization, IVF）和胚胎移植（embryotransfer,ET）日内膜容积＜2.5cm³被界定为低容量，与较差的妊娠结局相关。移植日内膜容积＜2.5cm³时妊娠率明显低于内膜容积≥2.5cm³。内膜容积＜2.5cm³对容受性阴性预测价值较强；＞2～3.5cm³妊娠率明显增加，但上限未知。

    子宫内膜肌层结合带（Junctional Zone ,JZ ）

   •子宫内膜与子宫肌层的交界区（EMI）无论是胚胎学来源和结构还是功能与病理，均与外部肌层有明显的差异。子宫腺肌病（adenomyosis,AM）患者中常能观察到子宫内膜交界区异常改变，包括MRI交界区弥漫或局部增厚，形成低信号密度区域，伴有或不伴有嵌入的光点AM正常内膜和异位内膜存在诸多差异，涉及代谢、血管发生、增殖、凋亡、激素表达和细胞因子的表达。这些改变赋予子宫内膜侵入子宫肌层交界区的能力并促进异位内膜的生长。

   •子宫内膜肌层结合带的结构及功能异常、子宫内膜容受性异常以及内分泌免疫功能异常等可能是子宫腺肌病（AM）生育能力低下和不良妊娠结局的原因。结合带中雌、孕激素受体在卵巢的调控下发生周期性变化，使子宫收缩的方向、节律、幅度以及强度与月经周期同步，在维持正常月经、精子输送、胚胎着床等子宫的生理功能方面有非常重要的作用。

子宫内膜蠕动

   •子宫内膜蠕动是内膜形态学波浪状变化、由黏膜下层肌组织的收缩运动牵拉内膜层运动表现为内膜蠕动波的子宫内膜形态学体现；运动主体是内膜与内膜下肌层合体运动，宫缩运动主体是子宫平滑肌层的收缩运动。内膜蠕动与雌孕激素存在相关性。•内膜蠕动在TVS稳定探头静息连续监测2～3min，可动态存储并4倍速回放分析蠕动类型方向频率和强度。

   •内膜蠕动/波动（2分钟内）：检查时显示/检查时未见，内膜蠕动Ijland分类（蠕动方向）：I型（CF）：宫颈内口→宫底方向、正向节律运动；II型（FC）宫底→宫颈内口方向负向节律运动；III型（OPP）：同时从宫颈内口和宫底方向发出相向波（相向→←收缩运动）；IV型（Random)：从宫腔不同部位开始传播（合力或不定向不规则运动）-方向不定的随机波；V型（No act/N）：内膜无运动（静止状态）。

    •蠕动强度：强：蠕动中内膜最厚＞最薄2倍/中等：蠕动中内膜最厚≤最薄2倍/弱蠕动：幅度很小蠕动/无。

    •频率：强而快/缓慢/慢而弱/无法评估。（子宫内膜的收缩性（正常速率1.2～1.7mm/s）：3次/分钟为缓慢，5次/分钟为中等，7～8次/分钟为快速）。

子宫内膜蠕动生理学变化

   •卵泡中期至晚期：FC宫角/宫底→宫颈蠕动频率增加；•卵泡中期到黄体前期：CF宫颈→宫底蠕动频率增加，围排卵期速率最高利于精子运送；•排卵后：蠕动频率降低（内膜相对“安静”）、FC宫底→宫颈蠕动波消失、优化囊胚与内膜接触促进着床。

子宫内膜蠕动影响因素

   •①不规则蠕动往往受到局部不良刺激（如炎症、腺肌病、相关操作等）。

   •②绝经后内膜蠕动消失，雌孕激素模拟周期后随着雌激素增加FC宫底→宫颈蠕动频率增加，添加孕激素后蠕动波消失。

    •③移植日内膜蠕动频率与移植后妊娠率呈负相关，＞3次/分妊娠率最低。移植前高频蠕动波（＞3次/min）显著降低IVF临床妊娠结局；囊胚移植可能由于蠕动波频率降低改善子宫内膜容受性而有利于胚胎着床。

Vegesna A K,Chuang K Y,BesettyR,etal.Circular smooth muscle contrbutes to esophageal shortening during peristasis[J].World Journal ofGastroenterologu,2012,18(32):4317-4322

KUIJSTERSN P,METHORSR W G,KORTENHORST,etal.Uterine peristalsis and fertility:currentkonwledge and future perspectives:a review and meta-analysis[J].ReprodBiomed Online,2017,35(1):50-71

   •④异常子宫内膜蠕动增加流产率、异位妊娠率；黄体期内膜蠕动主导胚胎着床位置、是成功妊娠的基础。植入前的胚胎迁徙增加可能增加流产几率。•

    ⑤子宫内膜负向蠕动使胚胎向宫颈方向移动，最终排除宫腔，导致着床失败或流产。

KunzG，BeI，Huppert P,etal.Control and function of uterine peristalsisduring the human luteal phase.[J].Reprodutive Biomedicine Online,2006,13(4):528-540

子宫内膜血流分级

   •Applebaum将增殖晚期或多层化子宫内膜彩色血流划分为四种类型：0型为只有子宫肌层的血流包绕内膜；I型为血流穿行于内膜高回声区边缘（内膜肌层交界区）；II型为血管到达内膜高回声中心（功能层）；III型为血管到达内膜腔（宫腔线）。其中II型获得妊娠率显著较高。也有反向分类：I型为内膜区域可见血流信号并接近宫腔中线，II型为内膜区域可见血流信号但＜1/2单层内膜。III型为内膜下区域可见血流信号。

UltrasoundObstet.Gynecol.5(1995)67-68

子宫内膜的功能解剖：子宫内膜是一种多层黏膜，专门用于植入和支持妊娠。基质表面排列着单层连续的上皮细胞层，几乎一直深入到肌层-子宫内膜交界处，并穿透基质。子宫内膜的整个厚度被螺旋动脉及其毛细血管所穿透。螺旋动脉起源于弓形动脉的径向（放射状）分支，弓形动脉起源于子宫动脉。月经期间，表层(功能层)脱落，而永久性底层(基底层)在每次月经后都会促使子宫内膜再生。螺旋状动脉的显著变化(即在每次月经来潮前，都能观察到卷曲、淤滞和血管舒张，然后是强烈的血管收缩

Courtesyof Dr. Kristof Chwalisz, North Chicago, Illinois.

子宫动脉血流参数

    •Steer等将子宫动脉阻力分为三组：低阻力PI：1.00～1.99（两侧＜4）,中等阻力PI：2.00～2.99（两侧＜5），高阻力PI：≥3.00（两侧＞5）。研究发现：①子宫动脉血流为中等阻力的患者，妊娠率、着床率较高，分别为47%，22.2%，意味着子宫内膜容受性较好，于此同时，多胎妊娠的可能性较大，为47%；②高阻力时，可预测35%的周期不能获得妊娠。其他学者发现胚胎移植时，如子宫动脉PI＞3.3，RI＞0.95或舒张末期血流缺失，预测着床的可能性很低。

    •子宫动脉多普勒超声已经被用作一种手段预测体外受精周期的不良结局。